ท้องมาน (ascites) 

ท้องมานหมายถึง ภาวะที่มีน้ำขังอยู่ในช่องท้อง โดยปกติช่องท้องจะอยู่ใต้ช่องอก แยกจากกันด้วยกล้ามเนื้อกระบังลม น้ำในช่องท้องที่มีปริมาณตั้งแต่ 1500 มิลิลิตรจึงจะตรวจร่างกายพบ น้ำปริมาตรตั้งแต่ 500 มิลิลิตรจึงตรวจด้วย ultrasound หากปริมาณน้อยกว่านี้จะตรวจไม่พบ น้ำในช่องท้องมีแหล่งที่มาได้ต่างๆ กัน โดยเกิดได้จากสาเหตุหลายอย่าง เช่น โรคตับแข็ง โรคมะเร็ง โรคหัวใจล้มเหลว และโรคไต

ความรุนแรงของท้องมานGrading of ascites สามารถแบ่งออกได้เป็น 3 grade โดย

  • Grade 1 พบว่ามี ascites เพียงเล็กน้อย ซึ่งสามารถตรวจพบได้โดยการตรวจ ultrasound
  • Grade 2 พบว่ามี ascites เพียงปานกลาง สามารถตรวจร่างกายพบได้
  • Grade 3 พบว่ามี ascites ปริมาณมาก ท้องของผู้ป่วยมักจะตึงแน่น

การแบ่งชนิดของท้องมาน

โดยทั่วไปแบ่งภาวะท้องมานออกเป็นสองชนิด เรียกว่า Serum Ascites Albumin Gradient (SAAG) คำนวณจากอัตราส่วนของโปรตีนชนิดแอลบูมินในสารน้ำช่องท้อง เทียบกับระดับของแอลบูมินในเลือด พบว่าน้ำในช่องท้องที่เกิดจากโรคตับแข็งหรือภาวะหัวใจวายจะมีค่าอัตราส่วนที่มากกว่า 1.1 ในขณะที่ภาวะท้องมานที่เกิดจากมะเร็งหรือโรคตับอ่อนอักเสบจะมีค่าอัตราส่วนน้อยกว่า 1.1 และควรตรวจดูว่ามีการติดเชื้อหรือไม่ ถ้า ascites neutrophil มากกว่า 250 cells/ml หรือมากกว่า 50% บ่งว่าผู้ป่วยน่าจะมีการติดเชื้อของน้ำในช่องท้อง และหากสงสัยว่ามีมะเร็งหรือ pancreatic ascites ก็ควรส่งตรวจ cytology หรือ amylase ร่วมด้วย

ท้องมาน

 

 

คำนิยาม

Uncomplicated ascites คือ ascites ที่ไม่มีการติดเชื้อในช่องท้อง หรือไม่ได้เกิดร่วมกับ hepatorenal syndrome

Refractory ascites คือ ascites ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา พบว่า 5-10% ของผู้ป่วย ascites ทั่วไปจะไม่ตอบสนองต่อการรักษาและมีลักษณะที่เข้าได้กับ refractory ascites โดยมีเกณฑ์ในการวินิจฉัยดังนี้

ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะอย่างเต็มขนาดของยา โดยใช้ spironolactone 400 mg/วัน และ furosemide 160 mg/วัน เป็นเวลาอย่างน้อย 1 สัปดาห์ และร่วมกับทำการควบคุมปริมาณการรับประทานเกลือโซเดียม โดยให้น้อยกว่า 90 mmole หรือ 5.2 กรัมของเกลือต่อวันแล้วยังไม่สามารถควบคุมปริมาณ ascites ได้โดยสามารถดูได้จากการที่

  1. ผู้ป่วยมีน้ำหนักตัวลดน้อยกว่า 0.8 กิโลกรัม 4 วัน และปริมาณเกลือโซเดียมที่ร่างกายขับออกทางปัสสาวะน้อยกว่าปริมาณเกลือโซเดียมที่ร่างกายได้รับ
  2. และพบว่ามี ascites เกิดขึ้นใหม่ขนาด grade 2 หรือ 3 ภายในระยะเวลา 4 สัปดาห์
  3. หรือเกิดภาวะข้างเคียงจากการเพิ่มยาขับปัสสาวะ เช่น
  • เกิด hepatic encephalopathy โดยไม่มีสาเหตุอื่น ๆ
  • มีการเสื่อมของไตโดยที่ค่า creatinine เพิ่มมากกว่า 100% หรือมากกว่า 2 mg/dl ในผู้ป่วย ascites ที่ตอบสนองต่อการรักษา
  • เกิดภาวะ diuretic-induced hyponatremia ค่าซีรั่มโซเดียมลดลงมากกว่า 10 mmol/l หรือระดับซีรั่มโซเดียมน้อยกว่า 125 mmol/l
  • เกิดภาวะ hypo หรือ hyperkalemia ค่าโปรแตสเซียมที่เปลี่ยนแปลงจนน้อยกว่า 3 หรือมากกว่า 6 mmol/l

สาเหตุท้องมาน

  1. โรคตับ โดยเฉพาะโรคตับแข็งจากสาเหตุใดก็ตาม พบได้ประมาณร้อยละ75 ของผู้ป่วยที่มีอาการท้องมานทั้งหมด การเกิดน้ำในช่องท้องเป็นผลจากความดันเลือดในตับเพิ่มสูงขึ้นมาก ร่วมกับระดับแอลบูมินในเลือดลดต่ำลง แอลบูมินเป็นโปรตีนในเลือดทำหน้าที่สำคัญในการดึงสารน้ำไว้ในกระแสเลือด เมื่อระดับลดต่ำลง ความดันที่แตกต่างกันระหว่างภายในกับภายนอกหลอดเลือดทำให้น้ำรั่วออกไปนอกหลอดเลือด โดยเข้าไปอยู่ในช่องท้องเกิดเป็นภาวะท้องมานขึ้น

Cirrhosis:

  • ผู้ป่วยตับแข็งจะมาโรงพยาบาลด้วยเรื่องท้องมานซึ่งเป็นอาการบ่อยที่สุด และเมื่อเกิดท้องมานแล้วจะมีอัตราการเสียชีวิตเพิ่ม
  • ร้อยละ75ของผู้ป่วยท้องมานเป็นตับแข็ง ร้อยละ50ของผู้ป่วยตับแข็งจะมีท้องมานในระยะเวลา 10 ปี
  • การท้องมาน บวมที่เท้า หรือมีน้ำในช่องอกจะเป็นอาการที่สำคัญของผู้ป่วยโรคตับในระยะสุดท้ายและมีอัตราการเสียชีวิตสูง
  • ผู้ป่วยที่เป็นตับแข็งมานาน และต่อมาเกิดท้องมานให้ระวังโรคมะเร็งตับแทรก
  1. มะเร็งในช่องท้อง เช่น มะเร็งรังไข่ มะเร็งที่กระจายมาที่ช่องท้อง เป็นต้น

โรคมะเร็งจะเป็นสาเหตุของท้องมานร้อยละ 15 มะเร็งที่ทำให้เกิดน้ำในช่องท้องได้แก่

  • มะเร็งของโรคทางเดินอาหารได้แก่ มะเร็งกระเพาะอาหาร มะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งตับอ่อน มะเร็งตับ
  • มะเร็งรังไข่
  • มะเร็งต่อมน้ำเหลือง
  • มะเร็งที่แพร่กระจายมาจากมะเร็งที่อื่น เช่นมะเร็งปอด มะเร็งเต้านม
  1. ภาวะหัวใจล้มเหลว
  2. โรคไต
  3. ภาวะขาดแอลบูมิน (โปรตีนไข่ขาว)ซึ่งอาจจะเกิดจากการขาดสารอาหาร ท้องร่วงเรื้อรัง หรือโรคไตรั่ว
  4. ภาวะช่องท้องอักเสบจากสาเหตุใดก็ตาม เช่น การติดเชื้อเช่นเชื้อวัณโรค ภูมิแพ้
  5. สาเหตุจากโรคตับอ่อนอักเสบ ส่วนใหญ่เป็นภาวะเรื้อรังที่เกิดจากพิษสุราเรื้อรัง บางรายอาจเกิดจากโรคตับอ่อนอักเสบชนิดเฉียบพลัน หรืออุบัติเหตุที่ตับอ่อน
  6. เกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดใหญ่ของตับ ซึ่งพบได้น้อยมาก

อาการท้องมาน

ผู้ป่วยที่มีอาการท้องมานจะมีอาการ

  • แน่นท้อง ท้องโตขึ้น ถ้าน้ำขังอยู่ในท้องมากๆ อาจจะทำให้หนังท้องปริแล้วมีน้ำซึมออกมาได้
  • บางรายพบว่ามีสารน้ำในเยื่อหุ้มปอดร่วมด้วย ผู้ป่วยจะมีอาการหอบเหนื่อยหายใจติดขัด
  • น้ำหนักเพิ่มเนื่องจากการคั่งของน้ำและเกลือ
  • คลื่นไส้และเบื่ออาหารเนื่องจากน้ำในช่องท้องกดกระเพาะอาหาร
  • อาการของโรคที่เป็นสาเหตุ

การตรวจร่างกาย

  • ตรวจท่านอนและยืน ท่านอนนำจะไหลออกด้านข้างทำให้บวมออกด้านข้าง ส่วนท่ายืนน้ำจะไหลลงมาท้องน้อยทำให้บวมบริเวณท้องน้อย
  • หากน้ำมีมากทำดันสะดือออกมาเกิดไส้เลื่อน
  • อาการของตับ เช่นดีซ่าน นมโต ฝ่ามือแดง

นมโต

เต้านมโต

แมงมุม

มีหลอดเลือดเป็นตุ่ม

ดีซ่าน

ดีซ่าน

ฝ่ามือแดง

ฝ่ามือแดง

การวินิจฉัยท้องมาน

จุดประสงค์ของการวินิจฉัยคือ

  • ตรวจเพื่อยืนยันว่าท้องที่โตเกิดจากน้ำคั่งในท้อง
  • ตรวจหาสาเหตุของการเกิดท้องมาน
  • ตรวจหาโรคแทรกซ้อน

การตรวจเลือด

การตรวจทางรังสี ที่สำคัญคือ

  • การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในช่องท้อง เพื่อตรวจตับ ตรวจหามะเร็งในช่องท้อง หรือมะเร็งที่แพร่กระจายมายังช่องท้อง
  • การถ่ายภาพรังสีทรวงอกเพื่อตรวจขนาดหัวใจ และน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด
  • การตรวจอคมพิวเตอร์ช่องท้องหากการตรวจชนิดอื่นไม่ได้ผล

การเจาะน้ำในช่องท้อง

ตรวจวิเคราะห์สารน้ำในช่องท้อง นับเม็ดเลือดแดง และเม็ดเลือดขาว วัดระดับของแอลบูมิน ย้อมสีแกรมและส่งเพาะเชื้อ วัดระดับอะมัยเลส กลูโคส โปรตีน รวมทั้งส่งตรวจหาเซลล์ผิดปกต

การติดตามโรค

เราสามารถติดตามโรคท้องมานว่าเป็นมากขึ้นหรือไม่โดยติดตามจาก

  • วัดรอบเอวที่จุดเดียวกัน
  • ชั่งน้ำหนัก หากมีการเปลี่ยนแปลงน้ำหนักอย่างรวดเร็วหมายถึงมีการคั่งของน้ำ

Prognosis
ผู้ป่วยโรคตับแข็งที่เกิด ascites ถือว่ามีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี มีอัตราการเสียชีวิตถึง 40% ใน 2 ปี โดยเฉพาะถ้าพบว่ามี ,ean arterial pressure ≤ 82 mmHg การขับโซเดียมออกทางปัสสาวะ ≤ 1.5 mEq ต่อวัน, GFR ≤ 50 ml/นาที, norepinephrine ในพลาสมา ≥ 570 pg/ml, ภาวะทุกโภชนาการ, ตับโต, อุลบูมินในซีรั่ม ≤ 2.8 mg/dl

ตับแข็ง

การรักษา โรคท้องมาน


fb google