Hepatocellular Cardinoma

ผู้ป่วยตับแข็งจากไวรัสตับอักเสบบี หรือจากสุรามีชีวิตยืนยาวจนเกิดเป็นมะเร็งตับ และเสียชีวิตจากมะเร็งตับมากขึ้นแทน ด้วยเหตุผลดังกล่าวการวินิจฉัย มะเร็งตับได้ตั้งแต่ระยะเริ่มแรกจะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาให้หายขาดและมีชีวิตที่ยืนยาวขึ้น ดังนั้นการเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่องกับกลุ่มผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อมะเร็งตับ เช่นโรคตับแข็ง โดย การตรวจ alfa fetoprotein (AFP) และการทำ ultrasound จะทำให้วินิจฉัยได้เร็ว และรักษาที่ทำให้หายขาดได้คือการผ่าตัด, ผ่าตัดเปลี่ยนตับ, การฉีดแอลกอฮอล์หรือยาเคมีบำบัดที่ก้อนมะเร็งตับ

ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดมะเร็งตับ

เพศ, อายุ และเชื้อชาติ อุบัติการณ์ของมะเร็งตับในแต่ละอายุแตกต่างกันออกไปตามภูมิภาคต่าง ๆ ของโรค พบว่าเพศชายมีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตับมากกว่าเพศหญิง
ภาวะตับแข็ง มักพบร่วมกับมะเร็งตับได้ค่อนข้างบ่อย ประมาณ 90-95% ในบางรายงาน
การเกิดมะเร็งตับในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะตับแข็งก็พบได้ เช่น fibrolamellar carcinoma, de novo HCC และมะเร็งตับในผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซี และผู้ป่วย hemochromatosis ที่ไม่มีภาวะตับแข็ง
สาเหตุของโรคตับ ความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งตับในผู้ป่วยตับแข็งจากสาเหตุต่าง ๆ มีรายงานดังนี้

ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบี และซีที่มีภาวะตับแข็งมีโอกาสเกิดมะเร็งตับ 5% ต่อปี
ผู้ป่วยตับแข็งจากแอลกอฮอล์มีโอกาสเกิดมะเร็งตับ 1-4% ต่อปีซึ่งแม้จะหยุดแอลกอฮอล์แล้วก็ไม่ได้ลดความเสี่ยงลง,
ผู้ป่วยตับแข็งจาก primary hemochromatosis มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตับ 7-9% ต่อปี และความเสี่ยงจะลดลงเหลือ 1-3% ต่อปีเมื่อทำ phlebotomy

การเฝ้าระวังมะเร็งตับ

โดยทั่วไประยะเวลาที่ก้อนมะเร็งจากที่วัดไม่ได้จนถึงขนาด 2 ซมใช้เวลาประมาณ 6 เดือน จึงใช้ระยะเวลา 6 เดือนเป็นช่วงเวลาในการตรวจซ้ำ โดยไม่สนใจว่าจะเสี่ยงมากหรือน้อย
วิธีการที่ใช้เฝ้าระวังมี 2 วิธีคือ ตรวจเลือด serum markers และและการตรวจทางรังสี เช่นการตรวจ Ultrasound MRI

1. serum markers

alfa Fetoproteine (AFP) เป็น tumor marker ที่ใช้ในการเฝ้าระวังมะเร็งตับมาเป็นเวลานาน ค่าปกติอยู่ในช่วง 10-20 ng/ml ระดับ AFP ที่มากกว่า 400 ng/ml มีความไวในการวินิจฉัยมะเร็งตับสูงถึง 64%

ส่วนระดับ AFP ในช่วง 20-250ng/ml พบได้ในผู้ป่วยตับแข็ง ดังนั้นถ้าใช้ระดับ AFP ที่มากกว่า 200 ng/ml จะมีความไวต่ำในการวินิจฉัยมะเร็งตับ (17.7-26.1%)

2.การตรวจทางรังสี

การตรวจ ultrasound ก็ยังเป็นทางเลือกที่เหมาะสมเพราะมีใช้กันทั่วไป, ราคาค่อนข้างถูกและข้อมูลของ imaging techniques ที่จะมาทดแทน ultrasound ยังค่อนข้างจำกัด

ประสิทธิผลและความคุ้มค่าของการเฝ้าระวัง

การประเมินประสิทธิผลของการเฝ้าระวังโดยมากจะดูจากอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วย นอกจากนี้แล้วจำนวน และขนาดของก้อนมะเร็งรวมถึงโอกาสที่จะได้รับการรักษาให้หายขาดก็เป็นปัจจัยที่ต้องคำนึงเสมอ

ระยะของมะเร็งตับที่ตรวจพบขณะเฝ้าระวัง พบว่าการเฝ้าระวังจะพบก้อนที่มีขนาดเล็กกว่าผู้ที่ไม่ได้เฝ้าระวัง และมีโอกาศพบเป็นก้อนเดียวมากกว่ากลุ่มที่ไม่ได้เฝ้าระวัง ทำให้มีโอกาศรักษาหายสูงกว่า
โอกาสที่จะได้รับการรักษาให้หายขาดพบว่า 68.5% ของผู้ป่วยมะเร็งตับที่ตรวจพบจากการเฝ้าระวังทุก 6 เดือน เป็นผู้มีโอกาสเข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนตับเทียบกับ 32.3% ของผู้ที่ไม่ได้เฝ้าระวัง
อัตราการรอดชีวิต สรุปว่าการเฝ้าระวังมะเร็งตับทุก 6 เดือน ไม่ได้ประโยชน์ในการยืดอายุผู้ป่วย (น้อยกว่า 3 เดือน) ผู้ป่วยที่ได้รับรักษาโดยการผ่าตัดเปลี่ยนตับมีชีวิตยืนยาวที่สุด

สรุป
การเฝ้าระวังมะเร็งตับเป็นวิธีการดูแลผู้ป่วยโรคตับเรื้อรังที่ใช้กันโดยทั่วไป ส่วนมากจะใช้ระยะเวลาที่ 6 เดือน กลุ่มประชากรเป้าหมายที่ควรเฝ้าระวัง

ผู้ป่วยตับแข็งไม่ว่าจากสาเหตุใดก็ตาม และในกรณีที่ผู้ป่วยตับแข็งมีอาการของตับวาย หรือมีอาการของตับแข็งค่อนข้างมาก ไม่สามารถจะได้รับการรักษาด้วยวิธีใด ๆ เมื่อตรวจพบมะเร็งตับ ควรพิจารณาการเฝ้าระวังตามดุลพินิจของแพทย์และคนไข้ตามความเหมาะสม
การเฝ้าระวังในผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง ยังไม่มีข้อมูลชัดเจนเพราะโอกาสการเกิดมะเร็งตับค่อนข้างต่ำ ถ้ายังไม่มีตับแข็งแต่อย่างไรก็ตามการวินิจฉัยแยกระหว่างตับอักเสบเรื้อรังและตับแข็งในระยะเริ่มแรกค่อนข้างยาก แม้จะใช้ใช้การเจาะตรวจเนื้อตับ วิธีการเฝ้าระวังที่ใช้ในปัจจุบันคือ AFP และ ultrasound ถึงแม้จะมีข้อมูลว่า spiral CT หรือ MRI angiography จะมีความไวค่อนข้างมาก แต่วิธีการตรวจดังกล่าวค่อนข้างแพง และต้องอาศัยความชำนาญของผู้ทำการตรวจและอ่านผล ในแง่ของประสิทธิผลจากการเฝ้าระวัง ซึ่งมีรายงานชัดเจนว่าเพิ่มอัตราการรอดชีวิตโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนตับ ส่วนความคุ้มค่านั้นยังไม่มีรายงานข้อมูลของประเทศไทย แต่จากรายงานจากต่างประเทศพบว่าต้องใช้ค่าใช้จ่ายสูงมากในกระบวนการเฝ้าระวัง