การรักษาโดยการใช้ยาลดไขมัน

หลังจากได้ขจัดสาเหตุของระดับไขมันสูงในเลือด รวมทั้งให้การรักษาโดยการควบคุมอาหาร และการออกกำลังกายเป็นระยะเวลา3 – 6 เดือนแล้ว ระดับไขมันในเลือดยังสูงเกินเป้าหมายที่กำหนดไว้ จึงพิจารณาใช้ยาเพื่อช่วยลดความผิดปกติของระดับไขมัน

 การเลือกยา หากเลือกไม่ถูกต้องจะทำให้เสียค่าใช้จ่ายมากโดยผลลัพธ์ไม่ดี ในปัจจุบันยาลดไขมันที่ใช้มีหลายกลุ่ม15,16,17 (ตารางที่ 4, 5)   ได้แก่chelating agent (resin)ซึ่งไม่ถูกดูดซึมเข้าร่างกาย ทำหน้าที่ดึงโคเลสเตอรอลออก โดยยับยั้งการดูดซึมน้ำดีกลับ  ยาที่ลดการสร้างโคเลสเตอรอล คือ statins  และยาที่เพิ่มการเผาผลาญโคเลสเตอรอล และ ไตรกลีเซอไรด์ ได้แก่statins,  fibrates และnicotinic acid  ส่วนprobucol นั้น เพิ่มการเผาผลาญโคเลสเตอรอลโดยไม่มีผลต่อไตรกลีเซอไรด์ การใช้ยาที่เหมาะสมนั้นต้องพิจารณาชนิดและความรุนแรงของระดับไขมันที่ผิดปกติในเลือด  แนวทางการเลือกใช้ยาแสดงไว้ในตารางที่ 4  สำหรับประสิทธิภาพของยาชนิดต่างๆแสดงไว้ในตารางที่ 5

ตารางที่ 4.  การเลือกใช้ยาเพื่อลดระดับไขมันในเลือดตามรูปแบบไขมันที่ผิดปกติ

      ชนิดและระดับไขมันสูงในเลือด

    กลุ่มยาที่เลือกใช้

  ยากลุ่มที่อาจใช้ทดแทนได้

LDL-Cมก/ดล

TCมก/ดล

TG

 

 

130 - 190

200 – 400

ปกติ

- Statins

- Bile acid sequestrant

- Nicotinic acid

- Fibrates

- Nicotinic acid analogue

- Probucol

 

 

สูงไม่เกิน 400 มก/ดล

- Statins + Fibrates

- Fibrates

 

 

 

- Nicotinic acid

- Nicotinic acid analogue

 

 

สูงเกิน400 มก/ดล

- Fibrates + Statins

- Nicotinic acid analogue +  

 Statins

 

 

 

- Nicotinic acid + Statins

- Fish oil concentrate + Statins

เกิน190 มก/ดล

เกิน400 มก/ดล

ปกติ

- Statins + Bile acid 

  sequestrant

- Statins + Probucol

 

 

เกิน200 มก/ดล

- Statins + Fibrates

-Statins + Nicotinic  

  acid

- Statins + Nicotinic acid 

  analogue

ต่ำกว่า/เท่ากับ130มก/ดล

ต่ำกว่า/เท่ากับ200มก/ดล

สูงเกิน400 มก/ดล

- Fibrates

- Nicotinic acid

- Nicotinic acid analogue

    

+ หมายถึงใช้กลุ่มใดกลุ่มหนึ่งโดยเลือกกลุ่มหน้าเป็นหลัก หรือใช้ร่วมกัน

 

แม้ว่ายากลุ่มstatins จัดเป็นยาที่ออกฤทธิ์ดีที่สุด สำหรับผู้ที่มีระดับ TC สูง แต่สำหรับผู้ที่เป็นcombined hyperlipidemia คือ TC และTG สูงร่วมกัน ยากลุ่มfibrates และnicotinic acid หรือ analogue จะได้ผลดี    การใช้statins  จะมีผลต่อTG น้อย(ตารางที่ 5)    ในระยะหลังพบว่าfish oil ขนาดสูงสามารถลดTG ได้ดีมาก18,19 โดยเฉพาะที่เป็นfish oil concentrate ซึ่งใช้เป็นยา  จะมีความบริสุทธิ์ของn-3 fatty acids สูงถึงร้อยละ 84  เมื่อเทียบกับfish oil  ทั่วไป ซึ่งมีn-3 fatty acids ประมาณร้อยละ  30 และมีโคเลสเตอรอลปนอยู่

ในการเลือกใช้ยานั้นจำเป็นต้องระวังอาการไม่พึงประสงค์17 ซึ่งบางครั้งอาจเป็นปัญหาสุขภาพได้ แม้ว่ายาส่วนใหญ่ทำให้เกิดอาการแน่นท้อง, คลื่นไส้, ท้องเสีย  แต่บางชนิด (resin) ทำให้เกิดอาการท้องผูกได้มาก  บางชนิด (statins, fibrates) ทำให้ตับอักเสบ หรือปวดเมื่อยกล้ามเนื้อจนเดินไม่ไหว โดยเฉพาะเมื่อใช้ในผู้ป่วยที่มีปัญหาตับและไตทำงานไม่ดี หรือมีการใช้ยาร่วมกันในขนาดสูง  แม้ว่าผลข้างเคียงของยาstatins  จะเป็นclass effect แต่ในยากลุ่มนี้ยังมีรายละเอียดในเมตะบอลิสมต่างกัน20,21 เช่น พบว่าfluvastatin ถูกเผาผลาญผ่านcytochrome  P450 subtype 2C9 ซึ่งต่างจากตัวอื่นๆที่เผาผลาญผ่านcytochrome P450 3A4 เป็นส่วนใหญ่ จึงทำให้ปัญหาdrug interaction น้อยลง และน่าจะมีผลดีกับผู้ป่วยที่ต้องกินยาหลายๆชนิด   ส่วนfish oil concentrate ทำให้platelet aggregration ลดลง18 เกิดจ้ำเลือดง่าย โดยเฉพาะหากใช้ร่วมกับaspirin หรือยาที่ต้าน platelet aggregration  อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยจากการใช้nicotinic acid และanalogue คือ อาการคัน และflushing เนื่องจากยามีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดจึงทำให้เกิดflushing ดังนั้นหากได้อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจผลข้างเคียงนี้ก่อนใช้ยา จะทำให้การยอมรับยาดีขึ้น การใช้nicotinic acid นอกจากได้ผลดีแล้ว ยังมีราคาถูกด้วย

ตารางที่ 5. ประสิทธิภาพของยาชนิดต่างๆต่อระดับไขมันในเลือด

 

ชนิดของยา

ขนาดเม็ด

วิธีใช้

การเปลี่ยนแปลงของระดับไขมันในเลือด (%)

 

(มก.)

(ต่อวัน)

    TC

  LDL-C

  HDL-C

    TG

HMG CoAR inhibitors

16 - 50

18 - 50

3 - 16

5 - 30

Atorvastatin

10, 20

  5 – 80 q pm.

29 - 50

29 - 50

3 - 8

13 - 30

Fluvastatin

20, 40, 80

20 – 80 q pm.

17 - 24

24 - 36

7 - 16

7 - 25

Simvastatin

10, 20, 40, 80

  5 – 80 q pm.

28 - 36

28 - 40

6 - 12

9 - 19

Pravastatin

5, 10, 40

  5 – 40 q pm.

16 - 25

18 - 28

5 - 16

5 - 11

Fibric acids

 

10 - 20

10 - 20

7 - 25

20 - 50

Bezafibrate

200, 400 R

200 tid,400 R OD

10 - 20

10 - 15

10 - 25

20 - 25

Fenofibrate

100, 300, 

200 M

300/d, 200 M OD

17 - 20

10 - 20

7 - 15

25 - 45

Gemfibrozil

300, 600, 900

300 – 600 bid

900 OD

10 - 15

10 - 15

11 - 20

35 - 50

Nicotinic  acid  and  analogue

3 - 19

5 - 25

10 - 25

21 - 30

Nicotinic acid

50

25– 750 tid, qid*

3 - 19

10 - 25

10 - 25

25 - 30

Acipimox

250

250 bid - tid

3 - 10

5 -14

18 - 22

21 - 28

Bile acid sequestrant (resin)

 

 

 

 

 

Cholestyramine 

4 กรัม

4 – 8  กรัม, OD-tid

10 – 15

15 - 30

3 – 5

อาจเพิ่มเล็กน้อย

Biphenolic group

 

 

 

Probucol

250 

250 – 500 bid 

10 – 15

10 - 15

ลดลง20-25

ไม่เปลี่ยน

Omega- 3 fatty acids

 

 

 

 

 

Fish oilcapsule

EPA+DHA

840

1680 bid

 

อาจเพิ่ม

เล็กน้อย

อาจเพิ่ม

เล็กน้อย

0 - 9

3 - 52

พบผลข้างเคียงของยาได้บ่อย เริ่มให้จำนวนน้อยแล้วค่อยๆเพิ่มขึ้น

เมื่อใช้ยา ผู้ป่วยจำเป็นต้องปฏิบัติตัวเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำเนินชีวิต ควบคุมอาหาร และ ออกกำลังกายอย่างต่อเนื่อง หากยาตัวใดตัวหนึ่งที่ให้อยู่ไม่สามารถลดระดับไขมันในเลือดลงถึงเป้าหมายที่ตั้งไว้ แม้จะเพิ่มขนาดยาเต็มที่แล้วก็ตาม  แพทย์สามารถเสริมยาชนิดที่สองซึ่งมิใช่กลุ่มเดียวกันกับยาตัวแรก15 (ตารางที่ 4) เมื่อผลเลือดดีขึ้นควรพิจารณาว่าอาจจะลดขนาดยาตัวใดตัวหนึ่งลงได้หรือไม่ ทั้งนี้เพื่อหลีกเลียงโอกาสเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา  ยากลุ่มbile acid sequestrant  และfish oil concentrate เป็นยาที่ค่อนข้างปลอดภัยที่จะใช้ร่วมกับยาอื่น15,22  การใช้ยาร่วมกันหลายชนิดต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ

Table 1.

High-, Moderate-, and Low-Intensity Statin Therapy (Used in the RCTs Reviewed by the Expert Panel)*

HIGH INTENSITY MODERATE INTENSITY LOW INTENSITY

Daily dosage lowers LDL-C by approximately ≥ 50% on average

Daily dosage lowers LDL-C by approximately 30% to 50% on average

Daily dosage lowers LDL-C by < 30% average

Atorvastatin (Lipitor), 40† to 80 mg

Atorvastatin, 10 (20)mg

Simvastatin, 10 mg

Rosuvastatin (Crestor), 20 (40)mg

Rosuvastatin, (5) 10 mg

Pravastatin, 10 to 20 mg

Simvastatin (Zocor), 20 to 40 mg‡

Lovastatin, 20 mg

Pravastatin (Pravachol), 40 (80)mg

Fluvastatin, 20 to 40 mg

Lovastatin (Mevacor), 40 mg

Pitavastatin, 1 mg

Fluvastatin XL (Lescol XL), 80 mg

Fluvastatin, 40 mg twice daily

Pitavastatin (Livalo), 2 to 4 mg




fb google