การรักษาไขมันในเลือดสูง

หลักการรักษาภาวะไขมันผิดปกติในคนไทย ความผิดปกติของ lipoprotein metabolism ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของระดบัไขมันในเลือดที่นำไปสู่หลอดเลือดแดงแข็งรวมถึงภาวะแทรกซ้อน ทั้งชนิดเฉียบพลนัและเรื้อรัง เกิดภาวะทุพพลภาพต้องเข้าโรงพยาบาลหรือเสียชีวิต หลักการรักษาเป็นไปเพื่อการป้องกัน สิ่งเหล่านี้ทั้งระดับ ปฐมภูมิ และทุติยภูมิโดยต้องทำการลดปัจจยัเสี่ยงอื่นๆที่ผู้ปวยมีอยู่ร่วมด้วยควบคู่ไปกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อลดปัจจัยเสี่ยงอันจะทำให้การใช้ยามีประสิทธิภาพดียิ่งขึ้น หลังจากที่ท่านทราบผลไขมันในเลือดให้พิจารณาว่าไขมันสูงหรือไม่

ต้องรู้ระดับไขมันในเลือดโดยการเจาะเลือด ไขมันที่ต้องการรู้มี 3 ตัว

สิ่งที่ควรพิจารณาในการใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติมีดังนี้

ขั้นตอนที่1

การตรวจเลือดและตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นก่อนเริ่มการรักษา เพื่อประเมินว่าผู้ป่วยมีไขมันชนิดใด ผิดปกติ ตรวจการทำงานของตับและทำงานของไต ตรวจน้ำตาลในเลือด หาสาเหตุที่ทำให้ระดับไขมันในเลือดผิดปกติเช่นกลุ่มโรคไตรั่ว nephrotic syndrome,ต่อมไทรอยด์ทำงานน้อย hypothyroidism ซึ่งระดับไขมันอาจกลับมาเป็นปกติได้โดยการรักษาโรคต้นเหตุ ควรตรวจเอนไซม์ตับว่าผิดปกติอยู่ก่อนเริ่มยาหรือไม่ ซึ่งอาจนำมาใช้เปรียบเทียบกับค่าภายหลังการรักษาด้วยยา

ขั้นตอนที่2

ประเมินปัจจัยเสี่ยงอื่น นอกจากไขมันผิดปกติ แล้วนำมาคำนวณว่าผู้ป่วยอยู่ในกลุ่มเสี่ยงมากหรือน้อยเพียงใดใน การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยใช้แบบประเมินที่เหมาะสมที่ใช้อ้างอิงอยู่ในขณะน้ั้นและ ดำเนินการ รักษาทุกปัจจัยเสี่ยงไปพร้อมๆกันหากต้องใช้ยา ควรเลือกชนิดและขนาดยาที่เหมาะสม เพื่อให้ได้ประโยชน์สูงสุด ปลอดภัย และ คุ้มค่า ให้สำรวจดูว่าคุณมีปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจตีบข้างล่างนี้กี่ข้อ

• สูบบุหรี่
• ความดันโลหิตสูง (มากกว่า 140/90 หรือกำลังรับประทานยาลดความดันโลหิต)
• HDL<40 มก.%
• อายุ(ชายอายุมากว่า 45 ปี หญิงอายุมากกว่า 55 ปี หากอายุมากกว่านี้ถือเป็นปัจจัยเสี่ยง)
• ประวัติครอบครัวเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบก่อนวัย(ชายเป็นก่อนอายุ 55 ปีหญิงเป็นก่อนอายุ 65 ปี)
• ระดับน้าตาลในเลือดสูง
• น้าหนักเกินและอ้วน
• การขาดกิจกรรมทางกาย
• ไขมันในเลือดผิดปกติ
• พฤติกรรมการบริโภคที่ไม่เหมาะสม
• ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ
• ภาวะเลือดข้น
• โปรตีนในปัสสาวะ
• หัวใจห้องล่างซ้ายโต *

หากว่าค่า HDL ของคุณมากกว่า 60 มก.%ให้หักความเสี่ยงที่ได้ลงไปหนึ่ง เช่นหากคุณเป็นผู้ชายอายุ 55 ปี สูบบุหรี่ เป็นความดันโลหิตสูง LDL=35มก.% HDL=65 มก.% คุณมีปัจจัยเสี่งทั้งหมด 4-1=3 ข้อ

หากคุณมีปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจมากกว่า 2 ข้อ(ไม่นับรวม LDL)โดยที่ไม่มีโรคหลอดเลือดแดงแข็ง ให้เปิดตารางดูว่าคุณมีโอกาสเป็นโรคหัวใจใน 10 ปีเป็นเท่าใดโดยดูตารางนี้ ผู้ชายคลิกที่นี่ ผู้หญิงคลิกที่นี่ หรือคลิกที่นี่เพื่อคำนวณความเสี่ยง

เมื่อคุณได้อัตราเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจแล้ว ทางปฏิบัติจะแบ่งเป็น 3 ระดับ

• มากกว่า 20% = CHD risk-equivalent
• 10-20% ความเสี่งสูงปานกลาง
• น้อยกว่า10%

ขั้นตอนที่ 3

ประเมินทางคลินิกให้ทราบว่าผู้ป่วยเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดแล้วหรือไม่ บางกรณีการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอ จำเป็นต้องอาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม เช่น กล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่มีอาการ หลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องโป่งพองในคนอ้วน โรคหลอดเลือดแดงแข็ง โรคไต โรคหลอดเลือดขาตีบ โดยการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ หรือการวิ่งบนสายพานแล้วตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การทำ ultrasound เพื่อดูความหนาของผนังหลอดเลือด การตรวจปัสสาวะ การทำงานของไต เป็นต้นหากมีหลักฐานว่า เคยเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดมาก่อนแล้ว จะจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง ควรเลือกใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติที่มีประสิทธิภาพสูง แม้ในกรณีที่ระดับไขมันไม่สูงมากก็ตาม แพทย์ผู้รักษาต้องทราบประสิทธิภาพของยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ แต่ละชนิดว่าเหมาะสมกับความเสี่ยงของผู้ป่วยที่กำลังรักษาอยู่หรือไม่

ให้คุณสำรวจว่าคุณเป็นโรคหลอดเลือดแดงแข็งหรือไม่ หรือโรคอื่นเช่น โรคเบาหวานหรือโรคอื่นๆที่จัดเทียบเท่าโรคหลอดเลือดแดงแข็งได้แก่

• โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ
• โรคหลอดเลือดแดงใหญ่ที่คอตีบ
• โรคหลอดเลือดแดงขาตีบ
• โรคหลอดเลือดแดงใหญ่ในท้องโป่งพอง
• โรคเบาหวาน
• ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจตีบหลายข้อและมีความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจมากกว่า 20%ใน 10 ปี

ขั้นตอนที่4

มาจัดกลุ่มความเสี่ยงเพื่อกำหนดเป้าหมายในควบคุมระดับ LDL

• การรักษาไขมันสูงในคนที่ไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด
• การรักษาไขมันสูงในผู้ป่วยเบาหวาน
• การรักษาไขมันสูงในผู้ป่วยโรคไต
• การรักษาไขมันสูงในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด

ขั้นตอนที่ 5

การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมในการดาเนินชีวิตของผู้ป่วย จะช่วยให้การป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดประสบผลสาเร็จมากขึ้น เพราะไม่เพียงทาให้ระดับไขมันดีขึ้น แต่ช่วยลดปัจจัยเสี่ยงอื่นๆลงด้วย เช่น ลดความดันโลหิต ควบคุมระดับน้าตาลในผู้ป่วยเบาหวาน ทาให้ไม่ต้องใช้ยาขนาดสูงในการควบคุมปัจจัยเสี่ยงเหล่านั้น ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายลดลง และหลีกเลี่ยงอาการไม่พึงประสงค์จากยา

โดยการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม [Therapeutic lifestyle change ]ซึ่งมีลักษณะดังนี้

1.ต้องมีการเปลี่ยนแปลงอาหารดังนี้

• พลังงานที่มาจากไขมัน 25-35 %ของพลังงานทั้งหมด
• รับประทานอาหารที่มีไขมันอิ่มตัวน้อยกว่า 7 %
• รับประทานไขมันไม่อิ่มตัวแบบเชิงซ้อน polyunsaturated เพิ่มเป็นร้อยละ 10 ของพลังงานทั้งหมด
• ไขมันไม่อิ่มตัวแบบเชิงเดี่ยว monounsaturated เพิ่มเป็นร้อยละ 20 ของพลังงานทั้งหมด
• รับประทาน
• และปริมาณไขมัน cholesterol <200 mg%
• รับประทานพวกแป้งให้ได้พลังงาน 50-60%ของพลังงานทั้งหมด
• รับประทานโปรตีน 15 %ของพลังงานทั้งหมด
• ให้รับประทานใยอาหารมากกว่า 20-30 กรัม/วันและ stanol มากกว่า 2 กรัม/วัน
• พลังงานที่รับทั้งวันขึ้นกับการทำงาน การออกกำลังกาย และน้ำหนักรายละเอียดอ่านที่นี่

2.ให้ลดน้ำหนัก

น้ำหนักที่เหมาะสมสำหรับชาวเอเชียคือน้ำหนักที่ดัชนีมวลกายเท่ากับ 23 รายละเอียดอ่านที่นี่

3.ออกกำลังกาย

การออกกำลังกายเพิ่มให้ร่างกายใช้พลังงานเพิ่มและลดภาวะดื้อต่ออินซูลิน รายละเอียดอ่านที่นี่

ขั้นตอนที่ 6

หลังจากการรักษาด้วยการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม 3 เดือนแล้วระดับ LDL ยังเกินเป้าหมายจะต้องใช้ยารักษา การใช้ยาจะทำควบคู่ไปกับการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม ยาที่ใช้รักษาไขมันมีดังนี้

1. การใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติบางครั้งจำเป็นต้องลดขนาดยา หรือ หยุดยาชั่วคราว หรือ ถาวร จะพิจารณาปรับลดขนาด หรือ หยุดยาเมื่อ
   1.1 เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา เช่นกล้ามเนื้ออักเสบจากยา myopathy, rhabdomyolysis จากการใช้ยา statin ทั้งสองภาวะจะมีอาการปวดกล้ามเนื้อ
   1.2 ปฏิกิริยาระหว่างกันกับยาตัวอื่นที่ได้รับอยู่ โดยไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้
   1.3 มีการทางานของตับหรือไตลดลง
   1.4 ในกรณีที่ใช้ statin ถ้าพบว่า LDL-C ในเลือด < 40 มก./ดล. สองครั้งติดต่อกัน อาจพิจารณาลดขนาดยา statin ลง
   1.5 ไม่ควรเริ่มยารักษาภาวะไขมันผิดปกติเพื่อการป้องกันแบบปฐมภูมิ ในผู้ป่วยที่การให้ยาดังกล่าวมีประโยชน์น้อยกว่าผลเสียจากยา เช่น ในผู้ป่วยระยะสุดท้าย เป็นต้น

ขั้นตอนที่ 7

คุณต้องค้นหาว่าตัวคุณมีภาวะ Metabolic อsyndrome คือภาวะที่มีกลุ่มของอาการโดยสาเหตุเกิดจากหลายๆสาเหตุ สาเหตุที่สำคัญคือภาวะดื้อต่ออินซูลินซึ่งจะพบภาวะนี้ในผู้ป่วยก่อนที่จะเป็นโรคเบาหวาน การที่จะทราบว่ามีกลุ่มอาการนี้หรือไม่ลองดูตารางข้างล่างนี้หากคุณมี 3 ข้อขึ้นไปถือว่าคุณมีภาวะ Metabolic syndrome

เมื่อสำรวจแล้วหากคุณพบว่าคุณมีมากกว่า 3 ข้อคุณต้องรักษาภาวะ Metabolic syndrome ซึ่งมีวิธีการรักษาดังนี้

1. รักษาโรคหรือภาวะพื้นฐาน

• ควบคุมน้ำหนัก
• ออกกำลังกาย

2. รักษาโรคอื่นที่เป็น

• รักษาความดันโลหิตสูง
• รับประทาน aspirin ป้องกันโรคหลอดเลือดแดงแข็ง
• รักษาโดยการลด triglyceride และเพิ่ม HDL

ขั้นตอนี่8

หลังจากที่สามารถควบคุมระดับ LDL ได้ตามเป้าหมายแล้ว แพทย์ผู้รักษาจะให้การรักษาระดับ Triglyceride เป็นลำดับต่อมา ค่าปกติของระดับ Triglyceride

ในการรักษาระดับ Triglyceride จะแบ่งระดับตามความรุนแรงดังนี้

1. ระดับ Triglyceride น้อยกว่า 150มก.%

• เป้าหมายให้คุม LDL ให้ได้ตามเป้าหมาย
• ลดน้ำหนักให้ได้ตามเกณฑ์
• ออกกำลังกาย

2. หากระดับ Triglyceride ยังมากกว่า 200 มก.%จะต้องให้ยาเพื่อลดระดับของ Non-HDL-Cholesterol ให้ได้ตามเป้าหมาย วิธีการอาจจะทำได้โดย

• เพิ่มยาลด LDL
• เพิ่มยาในกลุ่ม nicotinic หรือ fibrate

3. หาก Triglyceride มากกว่า 500 มก.%ให้รักษาระดับtriglyceride ก่อนเพื่อป้องกันตับอ่อนอักเสบ

• ให้รับประทานอาหารที่มีไขมันต่ำกว่ำ 15 %ของพลังงานทั้งหมดหรือจะพูดภาษาชาวบ้านก็คือหลีกเลี่ยงอาหารมันให้มากที่สุด
• ลดน้ำหนักและออกกำลังกาย
• ให้ยาในกลุ่ม fibrate หรือ nicotinic
• เมื่อระดับ triglyceride น้อยกว่า 500 มก.%จึงค่อยมารักษาระดับ LDL

การรักษาระดับHDL ที่ต่ำกว่า 40 มก%

• ให้รักษาระดับ LDL ก่อน
• ลดน้ำหนักและออกกำลังกาย
• ถ้าระดับ triglyceride อยู่ระหว่าง 200-499 มก.%ให้คุมระดับ Non-HDL-Cholesterol ให้ได้ตามเป้าหมาย
• หากระดับ triglyceride น้อยกว่า 200 มก.%ให้ยา fibrate หรือ nicotinic

ขั้นตอนที่ 9

ระดับไขมัน Non-HDL-Cholesterol เป้าหมาย

เรื่องที่น่าสนใจ

• การเจาะเลือดตรวจ
• การรักษา
• อาหารสำหรับ cholesterol สูง
• อาหารสำหรับ triglyceride สูง
• การประเมินความเสี่ยง