ชนิดของงูพิษในประเทศไทย

งูพิษในประเทศไทยแบ่งออกเป็นประเภทใหญ่ได้สองประเภทได้แก่

1. ตระกูล Elapidae งูในกลุ่มนี้จะมีเขี้ยวพิษอยู่ที่กรามบนด้านหน้า เวลากัดผู้ป่วยมักจะไม่เห็นรอยเขี้ยว เนื่องจากเขี้ยวสั้นและเคลื่อนไหวไม่ได้ อาการสำคัญของผู้ป่วยที่ได้รับพิษคือ อาการทางระบบประสาท (neurotoxic effects) พิษของงูเห่ายังทำให้เกิดบวมตรงตำแหน่งที่ถูกกัด ซึ่งเป็นฤทธิ์ทำลายเนื้อเยื่อ( cytotoxicity ) ส่วนพิษของงูสามเหลี่ยมและงูทับสมิงคลาจะไม่มีฤทธิ์ ทำลายเนื้อเยื่อจึงไม่พบการบวมตรงตำแหน่งที่ถูกกัดจากงูทั้งสองชนิดนี้ งูในกลุ่มนี้ได้แก่

• งูเห่าไทย (Cobra, Naja kauthia) พบได้ทั่วประเทศ พบมากในภาคกลางและภาค เหนือตอนล่าง
• งูเห่าพ่นพิษ (Spitting cobra, Naja siamensis) พบมากทางภาคตะวันออกเฉียงเหนือภาคกลาง ภาคเหนือ และภาคตะวันตก
• งูจงอาง (King cobra, Ophiophagus hunnah) พบมากในภาคใต้และภาคกลางบาง จังหวัด
• งูสามเหลี่ยม (Banded krait, Bungarus fasciatus) พบได้ทุกภาคของประเทศ
• งูทับสมิงคลา (Malayan krait, Bungarus candidus) พบมากทางภาคตะวันออกเฉียง เหนือ ภาคใต้ และภาคตะวันออก

2. ตระกูล Viperidae  งูในกลุ่มนี้จะมีเขี้ยวพิษอยู่กรามบนด้านหน้า เวลากัดผู้ป่วยมักจะเห็นรอยเขี้ยวเนื่องจากเขี้ยวยาวเคลื่อนไหวและเก็บงอพับได้ แบ่งออกเป็นพิษของงูในกลุ่มนี้ส่วนใหญ่มีผลต่อระบบเลือด (hematotoxin) งูในกลุ่มนี้อาจแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มย่อย (subgroup)

• 2.1 Typical viper (Viperinae) ได้แก่ งูแมวเซา (Russell's viper, Daboia russelii) พบมากในภาคตะวันออก และภาคกลาง งูแมวเซา ซึ่งมีพิษ
  • ทำให้เลือดออกตามที่ต่าง ๆ
  • มีพิษต่อไตทั้งทางตรง (nephrotoxicity) และทางอ้อมคือเป็นผลตามมาหลังจาก shock
  • พิษของงูแมวเซายังทำลายเนื้อเยื่อ (cytotoxicity) ทำให้แผลที่ถูกกัดบวม
  • ที่ประเทศศรีลังกาพบว่า 30% ของผู้ป่วยที่ถูกงูแมวเซากัดมีอาการของพิษทางระบบประสาทร่วมด้วย
  • ที่ประเทศพม่าพบกลุ่มอาการ Sheehand syndrome เกิดภายหลังถูกงูแมวเซากัดได้บ่อย ซึ่งเป็นผลจากเลือดออกที่ต่อม pituitary แต่ในประเทศไทยยังไม่พบอาการทั้งสองอย่างดังกล่าว
• 2.2 Pit viper (Crotalinse) ได้แก่ งูกะปะ (Malayan pit viper, Calloselasma rhodostoma) พบมากในภาคใต้ ชายฝั่งทะเลตะวันออก และภาคเหนือ งูเขียวหางไหม้(Green pit viper, Trimeresurus spp.) พบมากในกรุงเทพมหานคร ภาคกลาง และภาคตะวันออกเฉียงเหนือ

จากข้อมูลทางระบาดวิทยาของกระทรวงสาธารณสุขปี 2540 พบว่าผู้ป่วยถูกงูพิษกัด ประมาณ 15 รายต่อประชากร 100,000 คน และอัตราตายประมาณ 0.02 รายต่อประชากร 100,000 คน ปัญหางูกัดพบได้ทุกภาคของประเทศไทย การกระจายของอัตราการถูกงูพิษกัดพบว่าภาคใต้สูงที่สุด รองลงมาได้แก่ภาคกลาง ภาคเหนือ และภาคตะวันออกเฉียงเหนือ งูพิษที่กัดคน ไทยมากที่สุดคืองูกะปะ (ร้อยละ 40) รองลงมาได้แก่ งูเขียงหางไหม้ (ร้อยละ 34) งูเห่า (ร้อยละ 12) งูแมวเซา (ร้อยละ 10) และงูพิษอื่น ๆ ทั้งนี้ความชุกขึ้นอยู่กับแต่ละภาคของประเทศด้วย

3. Hydrophiidae งูในกลุ่มนี้มีเขี้ยวพิษอยู่ที่กรามบนด้านหน้า เวลากัด ผู้ป่วยมักไม่เห็นรอยเขี้ยว เนื่องจากเขี้ยวสั้นและเคลื่อนไหวไม่ได้ ได้แก่ งูทะเล เช่น งูชายธง งูคออ่อน งูสมิงทะเล งูกะรัง และงูแสมรัง เป็นต้น ลักษณะพิเศษของงูทะเล คือ จะมีหัวเล็ก ลำตัวยาว ลายที่ลำตัวเป็นปล้องๆ สีขาวหรือเหลือง สลับกับสีเทาหรือดำ หางแบนกว้างคล้ายพายมีประโยชน์สำหรับว่ายน้ำ พิษงูทะเลทำลายกล้ามเนื้อ (myotoxicity) เกิด myolysis myoglobinemia myoglobinuria hyperkalemia และยังมีพิษทำลายประสาทด้วย (neurotoxity)
4. Colubridae งูในกลุ่มนี้มีเขี้ยวพิษอยู่ที่กรามบนอยู่ด้านในสุด (back fanged snakes) เขี้ยวพิษของงูกลุ่มนี้สั้นและอยู่ด้านในทำให้กัดคนลำบาก จึงไม่ค่อยพบว่างูชนิดนี้ทำอันตรายต่อมนุษย์มากนัก บางคนคิดว่าเป็นงูไม่มีพิษ แต่ความเป็นจริงแล้วงูในตระกูลนี้บางตัวมีพิษและมีรายงานคนเสียชีวิตจากงูชนิดนี้กัดแล้ว โดยมากจะเป็นนักเลี้ยงงู ซึ่งคิดว่าเป็นงูไม่มีพิษ ที่มีรายงานแล้วคืองู Rhabdophis tigrinis และที่พบในประเทศไทยคือ งูลายสาบคอแดง (Rhabdophis submineatus) ลักษณะคล้ายงูเขียวแต่หางไม่มีสีน้ำตาล แต่มีสีแดงที่คอ พิษงูในกลุ่มนี้จะเป็น hemorrhagic และ procoagulant effects ทำให้เลือดออกตามที่ต่างๆ ของร่างกาย

  ฤทธิ์ของพิษงู 
พิษงูสามารถแบ่งออกได้ตามฤทธิ์ของมันดังนี้

• Neurotoxins เป็นพิษที่ทำลายประสาท พบได้ในงูเห่า งูจงอาง งูสามเหลี่ยม งูทับสมิงคลา และงูทะเล พิษชนิดนี้มีโมเลกุลขนาดเล็ก สามารถถูกดูดซึมได้รวดเร็วไปตามกระแสเลือด ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง ผู้ป่วยเกิดหนังตาตก พูดไม่ชัด หายใจไม่สะดวก
  •  งูเห่าไทย และงูเห่าพ่นพิษ (cobra & spitting cobra; Naja kaouthia & Naja siamensis) 
  •  งูจงอ่าง (King cobra; Bungarus fasciatus ) 
  •  งูทับสมิงคลา (Malayan krait; Bungarus candidus) 
  •  งูสามเหลี่ยมหางแดง (Bungarus flaviceps) พบน้อยมาก 
• Hemorrhagins  เป็นพิษที่ทำลายผนังด้านในของหลอดเลือด (vascular endothelium) ทำให้เม็ดเลือดแดงเล็ดลอดออกมาจากผนังหลอดเลือดที่ถูกทำลาย ผู้ป่วยจึงมีเลือดออกตามที่ต่างๆ เช่น ตามผิวหนัง ไรฟัน ในสมอง กระเพาะอาหารและลำไส้ เป็นต้น พบได้ในพิษของ
  • Viper ได้แก่ งูแมวเซา (Russell’s viper; Daboia russelli) 
  • Pit-viper ได้แก่ งูกะปะ (Malayan pit viper; Calloselasma rhodostoma) และงูเขียวหางไหม้ (green pit viper; Trimerusurus spp.)
• Procoagulant enzymes  เป็นพิษที่ไปกระตุ้นระบบการกลายเป็นลิ่มของเลือด เช่น งูแมวเซา ไปกระตุ้น factors V และ X พิษงูกะปะและงูเขียวหางไหม้กระตุ้น factor I (fibrinogen) ทำให้เลือดไม่กลายเป็นลิ่ม เกิดเลือดออกตามที่ต่าง ๆได้
• Myotoxin  เป็นพิษที่ทำลายกล้ามเนื้อ (rhadomyolysis) ทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดกล้ามเนื้อรุนแรง กล้ามเนื้อแข็ง ถ่ายปัสสาวะดำ (myoglobinuria) และมีโปตัสเซียมในเลือดสูงพบได้ในพิษงูทะเล
  • งูทะเล (Laticudinae spp, Hydrophinae spp) 
• Cytotoxins  เป็นพิษที่พบได้ในงูเห่า งูกะปะ งูเขียวหางไหม้ และงูแมวเซา (ไม่พบในงูสามเหลี่ยมและงูทับสมิงคลา) จะทำให้บริเวณที่ถูกกัดบวมเน่าได้ บางรายเกิดตุ่มน้ำเหลืองพุพอง และอาจมีน้ำเลือดแทรกอยู่ได้เป็น hemorrhagic blebs ผู้ป่วยบางรายเนื้อเน่าลึกจนถึงกล้ามเนื้อ อาจพบการติดเชื้อชนิดไม่ใช้ออกซิเจน(anaerobic infection)แทรกซ้อนได้ โดยเฉพาะในรายงูเห่าหรืองูกะปะกัด ถ้าเกิดการบวมในตำแหน่งที่ขยายไม่ได้ เช่น ที่หน้าขาการบวมอาจไปกดการไหลเวียนของเลือดเกิดภาวะกดทับเส้นเลือด( compartment syndrome ) ได้ การวินิจฉัยภาวะนี้ค่อนข้างลำบาก เนื่องจากการคลำการเต้นของหลอดเลือดในตำแหน่งที่บวมได้ไม่ชัดเจน
• Cardiotoxins  เป็นพิษที่ทำลายเยื่อหุ้มเซลล์( cell membrane) ของกล้ามเนื้อหัวใจ ทำให้หัวใจเต้นผิดปกติ และเกิดความดันเลือดต่ำได้ พบในพิษงูเห่า งูกะปะ
• Autopharmacological substances  เป็นพิษที่ทำให้เกิดอาการหลายอย่าง ซึ่งเป็นฤทธิ์ของสารคัดหลั่ง สารจำพวกก่อให้เกิดอาการภูมิแพ้( histamine serotonin และ kinins) จะทำให้ผู้ป่วยที่ถูกงูกัดมีอาการปวดแผล ใจสั่น ปวดท้อง ท้องเสีย เหงื่อออก ความดันเลือดต่ำ บางรายมีอาการบวมตามริมฝีปากและลิ้นทันทีหลังจากถูกงูกัด
• Nephrotoxin  เป็นพิษทำลายไตโดยตรงพบในงูแมวเซา แต่ผู้ป่วยที่ถูกงูพิษชนิดอื่นกัดก็อาจจะพบไตเสื่อมได้เช่นกัน ซึ่งเป็นผลทางอ้อม เช่น เกิดจากการอุดตันของกล้ามเนื้อ myoglobin หรือ fibrin หรือเกิดหลังจากภาวะช็อคได้ และอาจเกิดจาก immune complex ซึ่งเกิดจากปฏิกิริยาของการรวมของพิษงู (antigen) และเซรุ่ม (antibody) ซึ่งจะถูกขับออกทางไตทำให้ไตเสื่อมสภาพได้
• Hemolysis  เป็นพิษทำให้เม็ดเลือดแดงแตก ภาวะนี้เกิดได้อย่างชัดเจนในหลอดทดลอง แสดงให้เห็นได้โดยการนำพิษผสมงูรวมกับเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดแดงจะแตกสลาย แต่ภาวะนี้เกิดขึ้นน้อยมากในผู้ป่วยที่ถูกงูกัด
• พิษอ่อน กลุ่มงูพิษเขี้ยวหลัง ได้แก่ งูปล้องทอง, งูลายสาบคอแดง, งูหัวกะโหลก ฯลฯ ซึ่งมีพิษอ่อน, มักไม่มีอาการหรือมีเพียงแค่ปวด บวม แดง ร้อนบริเวณที่ถูกกัด, แต่ก็มีรายงานการเป็นพิษต่อระบบเลือดจากการถูกงูลายสาบคอแดงกัด 

พิษงูถ้าโมเลกุลมีขนาดเล็กเช่น พิษงูเห่า หรือพิษงูทะเลจะถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด แต่ถ้าโมเลกุลขนาดใหญ่ เช่น พิษงูในกลุ่ม Viperidae จะถูกดูดซึมผ่านทางน้ำเหลืองเป็นส่วนใหญ่ทำให้ีต่อมน้ำเหลืองโตและกดเจ็บภายหลังจากถูกงูเหล่านี้กัด 

แต่ถ้าหากรับประทานพิษงูจะไม่เกิดอาการแต่อย่างใด พิษงูส่วนใหญ่สะสมที่ไต และขับถ่ายออกทางปัสสาวะ

ส่วนพิษต่อระบบประสาท( neurotoxin เช่น alpha-bungarotoxin )จะจับและสะสมในปมประสาท( neuromuscular junction) นานหลายวันจนกว่าจะถูกทำลายไป พิษงูไม่ผ่านสมอง จะเห็นได้จากผู้ป่วยยังมีสติสัมปชัญญะดีทั้งๆ ที่เป็นอัมพาต พูดหรือเคลื่อนไหวไม่ได้ พิษงูที่มีโมเลกุลใหญ่ จะถูกกำจัดออกจากร่างกายได้ช้ามาก เช่น พิษงูกะปะจะอยู่ในร่างกายได้นานถึง 3 สัปดาห์ ถ้าไม่ได้รับเซรุ่มแก้พิษงู

  ผู้ป่วยภายหลังถูกงูพิษกัดจะมีอาการปวด บวม แดงร้อน ตรงตำแหน่งที่ถูกกัดจากมีการคั่งของเลือด( increased vascular permeability) ซึ่งเป็นฤทธิ์ของเอ็นไซม์หลายชนิดและสารคัดหลั่งต่างๆ เช่น histamine kinins 5-hydroxytryptamine เป็นต้น ผู้ป่วยบางคนอาจเกิดช็อค ปอดบวมน้ำ หน้าตาและปากเห่อบวมได้ จะพบได้บ่อยที่ประเทศพม่าภายหลังจากถูกงูแมวเซากัด   เนื้อเยื่อตรงตำแหน่งที่ถูกงูกัดจะเน่า เนื่องจากพิษ ไปทำลายเซลล์กล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อ แต่บางรายอาจเป็นผลเนื่องจากเส้นเลือดอุดตัน (thrombosis) หรือเลือดไปเลี้ยงไม่พอเกิดกลุ่มอาการ compartment syndrome หรืออาจเป็นผลจากการขันเชนาะแน่นเกินไปก็ได้ ผู้ป่วยบางคนเกิดช็อค เนื่องจากพิษงูทำให้การทำงานของหัวใจผิดปกติ หรือพิษงูทำให้ร่างกายปล่อยสารคัดหลั่งจำพวก histamine หรือ kinins ออกมาเกิดหลอดเลือดขยายตัวทันทีก็ได้ พิษงูบางชนิดทำให้เกิดเลือดออกผิดปกติ เนื่องจากออกฤทธิ์ต้านการกลายเป็นลิ่มของเลือดที่ระดับต่าง ๆ เช่น พิษ procoagulant ของงูแมวเซาจะกระตุ้น factor V หรือ X งูกะปะกระตุ้น factor I เป็นต้น 

พิษงูกะปะและงูเขียวหางไหม้จะทำให้เกล็ดเลือดต่ำเพียงชั่วคราวเนื่องจากเกิดภาวะ sequestration ในม้าม และจะกลับสู่ปกติภายหลังได้รับเซรุ่มแก้พิษงู แต่พิษงูแมวเซาจะทำลายเกล็ดเลือด  โดยตรงโดยเกิดการจับกลุ่มของเกล็ดเลือด  แล้วถูกขับออกจาก ร่างกาย ส่วนการเกิดเลือดออกตามผิวหนังหรือขุมขนเป็นแบบ spontaneous bleeding นั้น เกิดจากพิษhemorrhagin ที่ไปทำลายผนังชั้นในของหลอดเลือดฝอย

ดังนั้นการเกิดเลือดออกภายหลังงูกัดจึงเป็นผลรวมจาก สาเหตุหลาย ประการร่วมกันเช่น ขาด clotting factors เกล็ดเลือดต่ำและผนังด้านในของหลอดเลือดถูกทำลาย เป็นต้น ส่วนการเกิดเม็ดเลือดแดงแตกจากพิษงูพบได้บ่อยจากการทดลองในหลอดแก้ว แต่ในผู้ป่วยแล้วเกิดไม่บ่อย พบเฉพาะในรายที่ถูกงูแมวเซากัดเท่านั้น

ส่วนการเกิดไตวาย (acute tubular necrosis) ภายหลังจากถูกงูกัดอาจเกิดจากสาเหตุหลายอย่างเช่น ถูกทำลายโดยตรงจากพิษงู (nephrotoxic effect) หรือเกิดจากผลทางอ้อมภายหลังช็อค หรือเกิดจากภาวะผิดปกติของ การกลายเป็นลิ่มเลือดแพร่กระจาย (DIC) หรือจาก myoglobinuria หรือ hemoglobinuria ก็ได้ ผู้ป่วยที่เกิดภาว หาย ใจล้มเหลวเกิดจากพิษงู neurotoxic polypeptides และ phospholipases ขัดขวางการทำงานของ acetylcholine ตรงตำแหน่ง neuromuscular transsmission

หน้าหลัก ชนิดของู พิษของงู การดูแลเบื้องต้น การประเมินความรุนแรง การรักษา การให้เซรุ่ม งูเห่า งูจงอาง งูสามเหลี่ยม งูกะปะ งูแมวเซา งูเขียวหางไหม้ รายละเอียดงูพิษกัด