โรคฝีคัณฑสูตร
โรคฝีคัณฑสูตร (Anal fistula หรือ Fistula-in-ano) คือ โรคที่ด้านในของทวารหนักเกิดมีรูขึ้นมา ซึ่งรูนี้เป็นเส้นทางที่จะไปเชื่อมต่อกับผิวหนังภายนอกบริเวณแก้มก้นและทวารหนัก สาเหตุหลักเกิดจากการเป็นฝีที่ทวารหนัก หรือแผลรอบทวารหนักมาก่อน พบว่าผู้ป่วยที่มีฝีที่ทวารหนักจะมีโรคฝีคัณฑสูตรประมาณร้อยละ50
โรคฝีคัณฑสูตรพบได้ในทุกเชื้อชาติ โดยอัตราการเกิดโรคประมาณ 9 คนต่อประชากร 1 แสนคน เพศชายพบมากกว่าเพศหญิงประมาณ 2 เท่า ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะอยู่ในวัยกลางคนไปถึงจนถึงผู้สูงอายุ
โครงสร้างของทวารหนัก
ฝีคัณฑสูตรเกิดได้อย่างไร
โรคฝีคัณฑสูตร คือ เกิดจากการติดเชื้อของต่อมภายในทวารหนัก ทำให้มีเชื้อแบคทีเรีย อุจาระ และของเสียหมักหมมเกิดเป็นฝีหนอง หนองที่มีปริมาณมากขึ้นก็จะค่อยๆเซาะไปตามชั้นของกล้ามเนื้อของทวารหนัก 
ทะลุมาชั้นของผิวหนังที่อยู่บริเวณรอบๆทวารหนัก จนกระทั่งหนองแตกทะลุออกสู่ภายนอก กลายเป็นเส้นทางเชื่อมต่อระหว่างช่องในทวารหนักกับผิวหนัง เรียกว่า Fistula
สาเหตุอื่นๆที่ทำให้เกิดเป็น Fistula นอกจากการเป็นฝีแล้ว ได้แก่
- เป็นโรคลำไส้อักเสบเรื้อรังชนิด Crohn disease ulcerative colitis
- แผลรอยแยกขอบทวารหนัก (แผลปริขอบทวารหนัก)
- การติดเชื้อเอชไอวี
- ติดเชื้อซิฟิลิส
- ติดเชื้อวัณโรค
- ติดเชื้อแบคทีเรียบางชนิด เช่น Actinomycosis หรือ Chlamydia
- เป็นโรคมะเร็งทวารหนัก หรือโรคมะเร็งผิวหนังบริเวณรอบปากทวารหนัก
- เคยได้รับการฉายรังสีรักษาบริเวณท้องน้อยและทวารหนัก
- หรือเคยได้รับอุบัติเหตุบริเวณทวารหนัก หรือผ่าตัดเป็นต้น
- เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น หนองใน
อาการของโรคฝีคัณฑสูตร
ผู้ป่วยโรคฝีคัณฑสูตร จะมีอาการ
- ปวดและบวมบริเวณแก้มก้น หรือบริเวณขอบรูทวารหนัก
- มีน้ำเหลืองซึมออกมาจากรูที่ผิวหนัง
- บางครั้งอาจมีเลือดปน หรือเป็นหนอง
- บางครั้งมีอาการคันรอบๆรูที่ผิวหนังนี้ได้
- และผิวหนังรอบๆรู อาจเกิดการอักเสบแดง
ช่องทางเชื่อมต่อนี้ บางครั้งอาจเกิดการอุดตันและติดเชื้อขึ้นมา ทำให้เกิดเป็นฝีหนอง ซึ่งผู้ป่วยจะมีอาการบวมและปวดมากที่บริเวณแก้มก้นหรือขอบรู/ปากทวารหนัก หรืออาจมีอาการปวดข้างในทวารหนัก มักมีไข้ร่วมด้วย ฝีหนองเหล่านี้ในที่สุดก็จะเซาะออกสู่ภายนอกผ่านทางผิวหนังบริเวณใกล้รูทวารหนัก ซึ่งอาจเป็นการเซาะมาตามรูเดิม หรือเซาะไปตามทางใหม่ก็ได้ ดังนั้นในผู้ป่วยบางคนอาจมีเส้นทางเชื่อมต่อออกสู่ภายนอกได้หลายทาง แต่ส่วนใหญ่จะมีรูเปิดด้านใน (ภายใน) ของทวารหนักเพียงรูเดียว
การแบ่งชนิด
การแบ่งชนิดของ fistula in ano มีความสำคัญต่อการเลือกการรักษา แต่ปัญหาก็คือการแบ่งชนิดจากคนไข้จริงไม่ได้ง่ายเหมือนในภาพวาด การแบ่งชนิดได้ดีต้องอาศัยประสบการณ์ของศัลยแพทย์ มากกว่าจะมีหลักการตายตัว วิธีที่เป็นที่ยอมรับคือวิธีของ Parks แบ่งเป็น 4 ชนิดดังนี้ Park classification
 |
a and b=Intersphincteric fistula c=Transphincteric fistula d=Suprasphincteric fistula e=Extrasphincteric fistula |
|---|
1.Intersphincteric fistula เป็นชนิดที่พบได้บ่อยที่สุด เริ่มต้นจากการอักเสบที่ต่อมผลิตเมือก แล้วกลายเป็นฝีหนอง abscess ที่บริเวณ intersphincteric space (คือบริเวณที่อยู่ระหว่างกล้ามเนื้อหูรูดชั้นในและชั้นนอก) ถ้าเซาะลงล่างไปทางปากทวารหนัก หรือได้รับการเซาะของหนอง ก็จะเกิดเป็น fistula.ที่บริเวณใกล้ปากทวาร อาจคลำได้เป็น tract แข็งๆชี้เข้าไปทางรูเปิดด้านในด้วย ลักษณะของ fistula ชนิดนี้ ฝีคัณฑสูตรชนิดนี้สา มารถใช้นิ้วตรวจคลำหาได้ค่อนข้างง่าย
2.Transphincteric fistula พบบ่อยรองลงมาจากชนิด intersphincteric fistula ชนิดนี้หนองจะเซาะผ่านทั้ง internal และ external sphincter ก่อนจะแตกออกมาสู่ผิวหนังด้านนอก ความสูงของ tract ต่างๆกันจึงทำให้อาจคลำได้หรือคลำไม่ได้ tract จากทางด้านนอกก็ได้ การใช้นิ้วตรวจคลำหาเส้นทางของฝีชนิดนี้จะทำได้ค่อนข้างยาก
3.Suprasphincteric fistula พบได้น้อย fistula จะเซาะตาม intersphincteric space ขึ้นสูงไป supralevator space จากนั้น fistula tract จะกัดเซาะทะลุผ่าน levator ani ลงมาแตกออกที่ผิวหนังเป็น external opening ดังนั้น fistula ชนิดนี้จะ involve กล้ามเนื้อหูรูดทั้งหมดที่มีอยู่ การคลำตรวจหาเส้นทางของฝีชนิดนี้ทำได้ค่อนข้างยากเช่นกัน
4.Extrasphincteric fistula เป็นชนิดที่พบได้น้อย อาจเกิดจาก transphincteric fistula ที่กัดเซาะทะลุ levator ani ผ่าน supralevator space แล้วแตกเข้าสู่ rectum นอกจากนี้ยังอาจเกิดจากสาเหตุอื่นๆ เช่น traumta, rupture diverticulitis, inflammatory bowel disease เป็นต้น
การวินิจฉัยโรคฝีคัณฑสูตร
ประวัติ:ผู้ที่เป็นโรคนี้จะให้ประวัติมีหนองหรือน้ำเหลืองไหล หรือเลือด หรืออุจาระ ออกมาที่ผิวหนังรอบทวารหนัก ทำให้เกิดอาการคัน รู้สึกระคายเคือง ปวดเวลาถ่ายอุจาระ
การตรวจ: ตรวจผิวหนังใกล้ๆกับทวารหนักเพื่อหาตุ่มนูน สีออกแดงขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางเล็กกว่า 1 เซ้นติเมตร ซึ่งเป็นรูเปิด และอาจจะตรวจพบมีหนองหรือน้ำเหลืองไหลเมื่อบีบ ร่วมกับการสอดนิ้วมือเข้าไปตรวจในทวารหนัก เพื่อหารูเปิดภายในของทวารหนัก และทิศทางของช่องทางเชื่อมต่อ การกดและรูดช่องทวารหนักอาจจะช่วยให้น้ำเหลืองไหลซึมออกมาสังเกตุได้ง่ายขึ้น
การตรวจพิเศษ:
- โดยการใช้กล้องส่องเข้าไปเพื่อหาตำแหน่งของรูเปิดภายในทวาร Colonoscope
- การสวนสีตรวจลำไส้ใหญ่ตามความจำเป็น
- การตรวตl x-rays (computed tomography or CT), และการตรวจ ultrasonography) ตามความจำเป็น
รักษาโรคฝีคัณฑสูตร
การรักษาโรคฝีคัณฑสูตร แบ่งออกเป็น
- การรักษาฝีหนองในระยะก่อนที่จะเป็นฝีคัณฑสูตร คือ การผ่าฝีเพื่อระบายหนองออก ร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะ ยาแก้ปวดลดไข้ รวมทั้งการดูแลทำความสะอาดบริเวณทวารหนัก การใช้น้ำอุ่นประคบช่วยลดอาการบวมและอาการปวด ฝีที่ระบายหนองออกแล้ว มีโอกาสกลายเป็นฝีคัณฑสูตรได้ประมาณ 40-50%
- การรักษาฝีคัณฑสูตร ในผู้ป่วยที่ไม่ได้มีอาการใดๆปรากฏ แต่ตรวจพบรูเปิดและเส้นทางเชื่อมต่อโดยบังเอิญจากการตรวจทวารหนักด้วยสาเหตุอื่นๆ ไม่ต้องให้การรักษา
แต่สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการต้องให้การรักษาโดยการผ่าตัด ซึ่งมีหลายเทคนิควิธี ได้แก่
- Fistulotomy ใช้ยาชาฉีดเข้าไขสันหลัง หรือการดมยาสลบ ทำโดยการใส่ตัวนำทาง Probe เข้าไปที่รูเปิดที่ผิวหนังจนกระทั่งไปโผล่ออกที่รูเปิดภายในทวารหนัก แล้วใช้มีดหรือจี้ไฟฟ้ากรีดเปิดเส้นทางเชื่อมต่อทั้งเส้นทางให้ทะลุออกสู่ภายนอก แล้วใช้ curette หรือจี้ทำลายตลอดความยาวของ tract เปิดแผลไว้ซึ่งปกติจะหายภายใน 4-5 สัปดาห์ เนื้อเยื่อจึงจะขึ้นมาจนเต็มแผล วิธีนี้จะใช้กับฝีคัณฑสูตรชนิด intersphincteric fistula ไม่มีผลเสียต่อการกลั้นอุจจาระ แต่อาจมีปัญหาด้านกลั้นผายลมได้ไม่ดี
- Seton ligationวิธีการเริ่มต้นเหมือนการทำ fistulotomy คือตัดส่วนของ lower internal sphincter แต่เนื่องจากมีการ involve external sphincter ด้วยจึงต้องใช้วิธีรัดส่วนของ external sphincter วัสดุรัดจะค่อยๆตัดให้ขาดใช้เวลาประมาณ 8 สัปดาห์ โดยไม่ทำให้เสียFunction ของ external sphincte วิธีนี้เหมาะสำหรับฝีชนิดใช้สำหรับ
- Complex fistulas ( high transsphincteric, suprasphincteric, extrasphincteric)or ฝีคัณฑสูตรที่มีหลายเส้นทางเชื่อมต่อหลายเส้นทาง(multiple fistulas)
- ผู้ที่เป็นซ้ำหลังการรักษา
- ฝีคัณฑสูตรในผู้หญิงที่มีรูเปิดอยู่ด้านบนต่อรูทวารหนัก
- ผู้ป่วยที่การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหูรูดไม่ด
- Patients with Crohn disease or patients who are immunosuppressed
- ฝีคัณฑสูตรในผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง
- Fistulectomy วิธีนี้ใช้ในผู้ป่วยกลุ่มเดียวกับผู้ป่วยกลุ่มที่ใช้ Seton ligation ยกเว้นในผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง วิธีการรักษาคล้ายกับ Fistulotomy แต่จะตัดส่วนของเส้นทางเชื่อมต่อ fistula tract ออกไปด้วย แล้วตามด้วยการใช้เนื้อเยื่อบางส่วนจากลำไส้ตรง (Rectum) มาปิดแผลและเย็บซ่อมกล้ามเนื้อหูรูด
- หากเกิดเป็นฝีหนองกำเริบขึ้นมา ต้องรักษาฝีหนองให้หายก่อนโดยการกรีดผ่าฝีธรรมดาเพื่อระบายหนองออก และให้ยาปฏิชีวนะ เมื่อฝีหนองหายแล้วจึงนำผู้ป่วยไปผ่าตัดรักษาต่อไป
โรคแทรกซ้อนของโรคฝีคัณฑสูตร
ความรุนแรงและผลข้างเคียงของฝีคัณฑสูตร คือ
- เมื่อช่องทางเชื่อมต่ออุดตัน และกลายเป็นฝีหนอง เชื้อโรคอาจลุกลามเข้าสู่กระแสเลือดและทำให้เกิดผลข้างเคียง คือภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด) ตามมาได้
- การผ่าตัดแต่ละวิธีมีโอกาสที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ คือการกลั้นอุจจาระไม่ได้
- ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดรักษาไปแล้ว มีโอกาสกลับมาเป็นใหม่ได้อีก
ผู้ป่วยโรคฝีคัณฑสูตรควรพบแพทย์เมื่อมีอาการดังต่อไปนี้
ผู้ป่วยโรคฝีคัณฑสูตรควรพบแพทย์เมื่อ
- เมื่อมีฝีหนองเกิดขึ้นบริเวณใกล้ๆรูปากทวารหนัก
- เมื่อมีอาการปวดและบวมบริเวณแก้มก้น หรือบริเวณขอบรูทวารหนัก มีน้ำ เหลืองซึมออกมาจากรูที่ผิวหนัง ซึ่งเป็นอาการของฝีคัณฑสูตร
- มีแผลเรื้อรังบริเวณรอบๆปากทวารหนัก เพื่อแยกว่าไม่ใช่แผลจากโรคมะเร็ง
- อุจจาระเป็นเลือด เพื่อแยกว่าไม่ใช่แผลมะเร็ง
- เจ็บแผลมาก
- เมื่อกังวลในอาการ
- แต่เมื่อพบแพทย์แล้ว ควรรีบพบแพทย์ก่อนนัดเมื่อ
- อาการต่างๆหลังพบแพทย์แล้วเลวลง หรือผิดไปจากเดิม
- ยังกังวลในอาการ
การป้องกันโรคฝีคัณฑสูตร
การป้องกันโรคฝีคัณฑสูตร คือ
- ป้องกันการเกิดแผลบริเวณปากทวารหนักจากสาเหตุต่างๆดังกล่าวแล้วในหัวข้อสาเหตุและปัจจัยเสี่ยง ที่ป้องกันได้ เช่น การป้องกันโรคแผลรอยแยกขอบทวารหนัก แผลปริขอบทวารหนัก เป็นต้น
- รับประทานอาหารเพื่อสุขภาพกินผัก และผลไม้เพิ่มมาก เพื่อป้องกันอาการท้องผูก ้
- ดื่มน้ำสะอาดอย่างน้อยวันละ 6-8 แก้ว เพื่อป้องกันอาการท้องผูก
- ใช้น้ำล้างก้นและใช้ทิชชูที่อ่อนนุ่มในการทำความสะอาดหลังอุจจาระเสมอ เพื่อป้องกันการเกิดแผล
- รักษาความสะอาดบริเวณปากทวารหนักเสมอ และควรล้างให้สะอาดทุกครั้งหลังการอุจจาระ เพื่อป้องกันการติดเชื้อในบริเวณปากทวารหนัก และล้างทวารหนักก่อนนอน
- เมื่อมีแผลบริเวณปากทวารหนัก ควรรีบพบแพทย์เพื่อการรักษาแต่เนิ่นๆ ไม่ปล่อยให้แผลเรื้อรังจนเกิดเป็นหนอง