การรักษาท้องมานด้วยยาขับปัสสาวะ

ดูการตอบสนองโดยให้น้ำหนักลดประมาณ 0.5 kg/วัน ในผู้ป่วยที่ไม่มีขาบวม และประมาณ 1 kg/วัน ในผู้ป่วยที่ขาบวม เพราะฉะนั้นในผู้ป่วยที่มี ascites ควรชั่งงน้ำหนักทุกวัน พบว่าการให้ยาขับปัสสาวะมีการตอบสนองต่อการรักษาถึง 90% แต่ผู้ป่วยต้องไม่มีภาวะไตวาย

Spironolactone

: เป็นยาขับปัสสาวะที่ป้องกันการต่ำลงของโพแทสเซี่ยม มีฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของ aldosterone จึงได้ผลดีและได้ผลในการรักษาดีกว่า loop diuretic ซึ่งออกฤทธิ์ที่ loop of Henle ตำแหน่งที่เหนือกว่า distal tubule
ขนาดของยา spironolactone อยู่ที่ 100-200 mg/วัน วันละหนึ่งครั้ง ซึ่งในกรณีที่มีการคั่งของเกลือโซเดียมมาก สามารถเพิ่มขนาดยาเป็น 400 mg/วัน ได้พบว่าผู้ป่วยประมาณ 75% จะตอบสนองดีต่อ spironolactone ผลข้างเคียงของ spironolactone ที่พบได้บ่อยคือเต้านมโต gynecomastia เลือดเป็นกรด metabolic acidosis ที่อาจมีหรือไม่มีภาวะ ภาวะเกลือโพแทสเซี่ยมสูง hyperkalemia ร่วมด้วย ซึ่งมักจะพบว่ามีการทำงานของไตลดลงร่วมด้วย ส่วน K-sparing diuretic อื่นเช่น amiloride พบว่าประสิทธิภาพด้อยกว่า spironolactone ส่วน triamterene ยังไม่มีการศึกษาที่สนับสนุนการใช้

Loop diuretics

เช่น furosemide มักใช้ได้เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของ spironolactone ในอัตราส่วน spironolactone 100 mg: furosemide 40 mg มีการศึกษาว่าควรให้ furosemide เมื่อให้ spironolactone 400 mg แล้วไม่ตอบสนองต่อการรักษา โดยพบว่าสามารถลดการดูดกลับเกลือโซเดียมที่กรองผ่านเข้ามาในหน่วยไตได้มากเกินกว่า 40%
ขนาดของยา furosemide อาจเริ่มที่ 20-40 mg/วัน และอาจปรับเพิ่มขนาดของยาได้จนถึง 160 mg/วัน ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยได้แก่ hypokalemia hypochloremic alkalosis hyponatremia hypovolemia และ renal dysfunction
มีการศึกษาถึงการให้ diuretics รับประทานร่วมกับ albumin 12.5 g/วัน ทางหลอดเลือดดำ ขณะอยู่ ร.พ. และ 25 g/สัปดาห์ เมื่อกลับบ้านเป็นเวลา 3 ปี เทียบกับไม่ให้ พบว่ากลุ่มที่ได้ albumin มีระยะเวลาอยู่ ร.พ. น้อยกว่าและ ascites หายไปได้เร็วกว่า และการเกิด ascites ซ้ำใหม่น้อยกว่า แต่อาจไม่คุ้มค่าเมื่อเทียบกับค่าใช้จ่าย

ภาวะแทรกซ้อนของการใช้ยาขับปัสสาวะ

• เกลือแร่ไม่สมดุล Electrolyte imbalance: hyponatremia และ hyperkalemia มักเกิดในผู้ป่วย refractory ascites ที่มีหน้าที่ของไตเสื่อมลง ควรลดขนาดยา spironolactone ถ้าระดับโปรตัสเซียมในเลือดมากกว่า 5.5 mmol/l และควรหยุดยาถ้าระดับโปตัสเซียมในเลือดมากกว่า 6 mmol/l และมี metabolic acidosis ควรลดหรือหยุด furosemide ถ้าระดับโปตัสเซียมในเลือดน้อยกว่า 3.5 mmol/l
• ไตเสื่อม Renal impairment: ควรตรวจหน้าที่ของไต เพราะสามารถเป็นปกติได้หลังหยุดยา แต่ไม่มีข้อมูลสนับสนุนการงดใช้ยาขับปัสสาวะในผู้ป่วยที่มีไตผิดปกติอยู่เดิม เช่น diabetic nephropathy
• ตับวาย Hepatic encephalopathy (HE): ใน mild HE อาจยังใช้ยาขับปัสสาวะต่อได้ โดยให้การรักษา HE ตามปกติ แต่ถ้า HE รุนแรงควรหยุดยาขับปัสสาวะชั่วคราว เมื่อรักษา HE ดีแล้วค่อยประเมินการใช้อีกครั้ง
• ตะคริว Muscle cramp: มักเกิดจาก effective hypovolemia ในผู้ป่วยที่อาการเป็นมากควรลดหรือหยุดยาขับปัสสาวะ แก้ไขภาวะน้ำและสมดุลเกลือแร่ที่เปลี่ยนไป ถ้าไม่ได้ผลสามารถให้การรักษาด้วย albumin quinidine sulfate 400 mg/วัน quinine sulfate 200-300 mg ก่อนนอน หรือ zinc sulfate 220 mg วันละ 2 ครั้ง
• เต้านมโต Gynecomastia จาก spironolactone อาจใช้ amiloride หรือ canrenoate แทน
• Hypovolemia

ข้อห้ามการใช้ยาปัสสาวะ

1. โซเดียมในเลือดต่ำอย่างรุนแรง (น้อยกว่า 120 mmol/l)
2. ไตทำงานผิดปกติ (serum creatinine มากกว่า 150 mmoles/l หรือ 1.75 mg/dl)
3. การติดเชื้อแบคทีเรียในช่องท้องอย่างรุนแรง