มาลาเรียขึ้นสมอง


มาลาเรียขึ้นสมองเป็นโรคแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุดของการติดเชื้อ Plasmodium falciparum โดยมีอัตราการเสียชีวิตสูงถึง 50% ผู้ป่วยจะมีอาการโคม่าและตรวจพบเชื้อมาลาเรียในกระแสเลือด อัตราการเสียชีวิตสูงมาก และหากผู้ป่วยที่รอดชีวิตบางรายจะมีความบกพร่องทางสติปัญญา การพูด อาการชัก และระบบประสาทในระยะยาว

ในแต่ละปีมีผู้เสียชีวิตจากโรคมาลาเรียมากกว่าหนึ่งล้านคน


มาลาเรียขึ้นสมอง

จำกัดความ

โรคมาลาเรียขึ้นสองในคนมักจะเป็นไข้เฉียบพลันและส่วนใหญ่มีสมองอักเสบแบบกระจาย ซึ่งเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Plasmodium falciparum

องค์การอนามัยโลกได้เสนอเกณฑ์สามประการสำหรับการวินิจฉัยโรคมาลาเรียในสมอง:

  • โคม่าไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้น
  • ตรวจไม่พบสาเหตุอื่นที่เป็นสาเหตุของโคม่า
  • ตรวจพบเชื้อมาลาเรีย P. falciparum ในกระแสเลือด

มักมีการทำงานของอวัยวะอื่นบกพร่องอย่างรุนแรง พารามิเตอร์ที่มีอิทธิพลทางอ้อมต่อการทำงานของสมอง ได้แก่

  • เมตาบอลิซึม
  • การทำงานของระบบไหลเวียนโลหิตอาจถูกรบกวนอย่างรุนแรง
  • อาจมีอาการบวมน้ำที่ปอดเฉียบพลัน
  • ความผิดปกติของโลหิตวิทยา รวมถึงมีปัญหาเรื่องการแข็งตัวของเลือดอย่างรุนแรง

ระบาดวิทยา

มาลาเรียฟัลซิปารัมเป็นสาเหตุสำคัญของการเจ็บป่วย ความพิการทางระบบประสาท และการเสียชีวิตในประเทศเขตร้อน การแพร่กระจายส่วนใหญ่เกิดขึ้นในอนุภูมิภาคทะเลทรายซาฮาราซึ่งเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีได้รับผลกระทบมากที่สุดและอุบัติการณ์ของโรคลดลงในเด็กโตที่มีภูมิคุ้มกันเพิ่มขึ้น มาลาเรียชนิดรุนแรงมักจะมีโลหิตจาง ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และภาวะกรดในเลือด อาการชักซ้ำๆ อาการโคม่า หรืออวัยวะล้มเหลวหลายส่วน เป็นสาเหตุที่ทำให้เสียชีวิตได้มากกว่าหนึ่งล้านรายต่อปี มาลาเรียในสมองเป็นอาการทางระบบประสาทที่รุนแรงที่สุดของโรคมาลาเรียชนิดรุนแรง อุบัติการณ์สูงสุดเกิดขึ้นในเด็กก่อนวัยเรียนและอย่างน้อย 575,000 คนในแอฟริกาพัฒนามาเลเรียในสมองทุกปี อย่างไรก็ตาม รายงานล่าสุดชี้ให้เห็นว่าอุบัติการณ์ของโรคมาลาเรียขั้นรุนแรงกำลังลดลง

การวินิจฉัยมาลาเรียในสมอง

พบมาลาเรียในสมองได้ร้อยละ 7 ของผู้ป่วยโรคมาลาเรีย P. falciparum ร้อยละ20-25 ของการเสียชีวิตจากโรคมาลาเรีย P. falciparum เกิดจากมาลาเรียขึ้นสมอง ในบุคคลที่ไม่มีภูมิคุ้มกันมาลาเรียเข้าสมองเกิดขึ้นได้ทุกเพศทุกวัย แต่ในพื้นที่ทีเป็นแหล่งระบาด์ ส่วนใหญ่จะเกิดในเด็กอายุต่ำกว่าห้าขวบ ความถี่สูงสุดอยู่ระหว่างอายุ2-3ปี

อาการของมาลาเรียขึ้นสมอง

ระยะฟักตัวของมาลาเรีย

ระยะฟักตัวหรือช่วงเวลาระหว่างยุงกัดจนกระทั้งมีไข้สูงกว่า 37.8 คือ 11-14 วัน ในการติดเชื้อ P. falciparum อย่างไรก็ตาม ระยะฟักตัวจะค่อนข้างแปรปรวน ขึ้นอยู่กับสายพันธุ์ของมาลาเรีย

อาการนำของมาลาเรียขึ้นสมอง

ในขั้นต้น ผู้ป่วยมักบ่นว่ามีอาการที่ไม่เฉพาะเจาะจง มักจะเริ่มต้นอาการไข้ อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ ปวดตามตัว และความเหนื่อยล้าเป็นๆหายๆจนเข้าใจผิดว่าติดเชื้อไวรัส เด็กมักจะมีอาการกะทันหัน มักมีอาการไข้สูง ปวดศีรษะ กระสับกระส่าย และอาเจียน ภายในไม่กี่ชั่วโมง แต่บางครั้งอาการทางสมองก็มาช้า

ไข้เป็นๆหายๆ

ไข้ของโรคมาลาเรียจะมลักษณะที่สำคัญสามขั้นตอนคือ

  • หนาวสั่น
  • ไข้สูง
  • และเหงื่อออกมาก

ระยะเวลาของอาการเป็นๆหายๆ มักอยู่ที่ 3 ถึง 6 ชั่วโมง ในมาลาเรียชนิดร้ายที่ชื่อ falciparum

มาลาเรียขึ้นสมอง

อาการของโรคมาลาเรียในสมองคืออาการโคม่าเป็นอาการที่รุนแรงที่สุดอาการโคม่าเกิดขึ้นอย่างกะทันหัน โดยมีอาการชักบ่อยครั้ง หลังจากมีไข้ 1-3 วัน เด็กบางคนมีอาการโคม่าหลังจากอ่อนแรงและล้มลง เด็กจะมีการบวมของสมอง, ความดันในกะโหลกศีรษะสูง, การเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตา (การตกเลือด, การเปลี่ยนสีของหลอดเลือดและหรือ papilledema) และสัญญาณก้านสมอง (ความผิดปกติในท่าทางเข่นนอนเกร็งเหยียดเท้า, ขนาดรูม่านตาและปฏิกิริยา, การเคลื่อนไหวของตาหรือรูปแบบการหายใจผิดปกติ) ภาวะแทรกซ้อนทางระบบอื่น ๆ เช่นโรคโลหิตจาง, ภาวะกรดในเลือด, ความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์และภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหรือภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และการช็อกมักเกิดขึ้น การพยากรณ์โรคนั้นร้ายแรงในผู้ป่วยที่โคม่าอย่างสุดซึ้งที่มีภาวะเลือดเป็นกรดจากการเผาผลาญอย่างรุนแรง ภาวะช็อก ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และอาการชักซ้ำๆ

ในผู้ใหญ่ โรคมาลาเรียในสมองเป็นส่วนหนึ่งของโรคมาลาเรียชนิดรุนแรงจากหลายอวัยวะล้มเหลว ผู้ป่วยจะมีไข้ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยตามร่างกาย และค่อยๆ หมดสติและโคม่า อาการโคม่าจะหายช้ากว่า ภาวะโลหิตจาง, ฮีโมโกลบินในปัสสาวะ, โรคดีซ่าน, ช็อก, ไตวาย, กรดแลคติก, เลือดออกผิดปกติ, อาการปอดบวมน้ำและกลุ่มอาการหายใจลำบากในผู้ใหญ่อาจเกิดขึ้น บางรายเกิดสมองขาดเลือด และ cerebral venous หรือ dural sinus thrombosis ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการแข็งตัวของเลือดที่ไม่ปกติ อาจสังเกตพบการติดเชื้อร่วมของแบคทีเรีย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่มีอาการช็อก และสาเหตุส่วนใหญ่ของการเสียชีวิตในช่วงปลายๆ

ไข้มาลาเรียขึ้นสมอง จะมีไข้ และมีอาการทางสมองอาจนำหน้าด้วยอาการปวดศีรษะอย่างรุนแรง สับสน ง่วงนอน และอาการชักในหลาย ๆ กรณี ซึมลงจนกระทั่งเกิด อาการโคม่า แต่ถ้าอาการโคม่ายังคงอยู่นานกว่าหกชั่วโมงหลังจากการชักในเด็กที่เป็นโรคมาลาเรีย P. falciparum การวินิจฉัยโรคมาลาเรียขึ้นสมองควรได้รับการวินิจฉัย

อาการทางระบบประสาท

  • โคม่า
  • ตาทั้งสองข้างไม่มองไปทางเดียวกัน
  • ผู้ป่วยนอนในท่าเกณ้งที่เรียกว่า decerebrate and decorticate postures
  • มีความสับสน สับสน และกระสับกระส่าย
  • มีอาการชักก่อนเข้ารับการรักษา
  • ตับโตพบได้น้อย มักจะมีภาวะโลหิตจางรุนแรง
  • ภาวะหัวใจล้มเหลวสูง
  • ไตวาย
  • ปอดบวมเฉียบพลัน
  • หัวใจล้มเหลว
  • แนวโน้มเลือดออกและตกเลือดเอง
  • ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

การวินิจฉัยโรคมาลาเรียขึ้นสมอง

โดยพื้นฐานแล้วเป็นการวินิจฉัยทางคลินิกตามคำจำกัดความ และตรวจหาสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดโคม่าไม่พบ ร่วมกับการตรวจพบเชื้อมาลาเรียในกระแสเลือดทำให้วินิจฉัยว่าเป็นมาลาเรียขึ้นสมอง

ควรทำการหาปริมาณของปรสิต: ปรสิตจะถูกนับเนับจำนวนมาลาเรียเมื่อเทียบกับเซลล์เม็ดเลือดแดง 500 เซลล ความหนาแน่นของปรสิตสูงจะพบในผู้ป่วยมาลาเรียที่มีความรุนแรง

การตัดสินใจในการรักษาแบบเฉียบพลัน

ยาต้านมาเลเรียมีหลายประเภท ซึ่งแต่ละประเภทอาจมีผลต่อระยะที่แตกต่างกันของปรสิตและสายพันธุ์ที่แตกต่างกัน

การรักษาเสริม:

  • เปลี่ยนถ่ายเลือด
  • การรักษาอาการชัก
  • ยาลดไข้
  • การแก้เกลืแร่อิเล็กโทรไลต

การรักษาภาวะแทรกซ้อน

  • ภาวะโลหิตจาง
  • ปอดบวมน้ำ
  • การบำบัดด้วย
  • ความดันโลหิตต่ำ Hoptension
  • ภาวะหัวใจล้มเหลว
  • ภาวะโลหิตเป็นพิษ
  • โลหิตเป็นพิษ
  • ไตวาย

ผลลัพธ์

หากไม่มีการรักษา มาลาเรียในสมองส่วนใหญ่จะเสียชีวิต ในเด็กมีการให้ยาต้านมาเลเรียทางหลอดเลือด (ซินคอนอยด์หรืออนุพันธ์ของอาร์เตมิซินิน) แต่ก็ยังมีร้อยละ 15-20% เสียชีวิต อย่างไรก็ตามในผู้ใหญ่อัตราการเสียชีวิตลดลงหากผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย artesunate ทางหลอดเลือดดำ

การศึกษาก่อนหน้านี้ชี้ให้เห็นว่าผู้ป่วยที่รอดชีวิตฟื้นตัวเต็มที่ แต่ในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา เป็นที่ชัดเจนว่าเด็กจำนวนมากได้รับบาดเจ็บที่สมองอย่างมีนัยสำคัญร้อยละ 11 มีปัญหาทางระบบประสาทเช่น ตาบอด การเคลื่อนไหวผิดปกติ(ataxia) และภาวะ hypotoniaแต่จะดีขึ้นตามเวลา ร้อยละ25มีความบกพร่องในระยะยาวโดยเฉพาะด้านความรู้ความเข้าใจ การทำงานของมอเตอร์ หรือความบกพร่องทางพฤติกรรม และโรคลมชักร้อยละ 10

กลไกการเกิดโรคของความบกพร่องบางอย่าง

1ปัจจัยเสี่ยงของความบกพร่องทางสติปัญญา ได้แก่ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ อาการชัก ความลึกและระยะเวลาของอาการโคม่าและภาวะขาดออกซิเจนในเลือด มีการศึกษาเพียงชิ้นเดียวที่ตรวจสอบการเกิดภูมิคุ้มกันบกพร่องของความบกพร่องทางสติปัญญา ในการศึกษานี้ ระดับของไซโตไคน์และคีโมไคน์หลายชนิดในซีรัมไม่มีสัมพันธ์กับการด้อยค่าหลังการปลดปล่อย 6 เดือน แต่ระดับ TNF ในน้ำไขสันหลังมีความสัมพันธ์กับความจำในการทำงานและความสนใจซึ่งชี้ให้เห็นว่าระดับ TNF ของระบบประสาทส่วนกลางที่เพิ่มขึ้นส่งผลเสียต่อผลลัพธ์ด้านความรู้ความเข้าใจในระยะยาว

2 ความบกพร่องทางการพูดและภาษา มาลาเรียในสมองเป็นสาเหตุสำคัญของความผิดปกติทางภาษาที่ได้มาในเขตร้อน พบ11.8% ของเด็กที่รอดตาย มีปัญหาด้านคำศัพท์ คำพูดที่เปิดกว้างและการแสดงออก การค้นหาคำ และการออกเสียง

3 โรคลมบ้าหมหรือโรคลมชักโรคลมบ้าหมูเกิดขึ้นประมาณ 10% และอุบัติการณ์สะสมเพิ่มขึ้นตามเวลา โรคลมบ้าหมูอาจเป็นผลมาจากการบาดเจ็บจากการขาดออกซิเจน/การขาดเลือด

4 พฤติกรรมและความผิดปกติของระบบประสาทและจิต ในเด็ก ปัญหาด้านพฤติกรรมรวมถึงการไม่ใส่ใจ หุนหันพลันแล่นและสมาธิสั้น ความผิดปกติทางพฤติกรรม และการพัฒนาสังคมที่บกพร่อง มีการสังเกตพฤติกรรมที่ครอบงำ ทำร้ายตัวเอง และทำลายล้าง อาการจะเกิดขึ้น 1-4 เดือนหลังจากติดเชื้อ ในผู้ใหญ่ อาการทางระบบประสาทภายหลังมาลาเรีย จะเกิดขึ้นหลังจากกำจัดปรสิตแล้ว กลไกการเกิดโรคยังไม่ชัดเจน

สรุป

โรคมาลาเรียขึ้นสมองเป็นภาวะที่รุนแรงที่สุดของการติดเชื้อมาลาเรียชนิด P.falciparum โดยมีอัตราการเสียชีวิตสูงถึง 50% เกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิกประกอบด้วยอาการโคม่าที่ไม่สามารถหาสาเหตุอื่นได้ และการยืนยันการติดเชื้อ P.falciparum นอกจากอาการโคม่ายังพบอาการโรคลมชักมากถึง 80% และยังพบอาการของอวัยวะอื่นๆร่วมด้วย การรักษาโรคมาลาเรีย P.falciparum รุนแรง รวมถึง มาลาเรียในสมอง คือการให้ยา quinine dihydrochloride ทางหลอดเลือดดำ ยากันชัก เดกซ์ทรานที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ เฮปาริไนเซชันแบบเต็มขนาด หรือเดกซาเมทาโซน เพนทอกซิฟิลลีน ที่ให้เป็นยาเสริม อาจให้การรักษาในโรคมาลาเรียในสมองดีขึ้น

นอกจากอัตราการตายแล้ว ผลที่ตามมาทางระบบประสาท สามารถเกิดขึ้นได้โดยเฉลี่ยสูงถึง 7% ของผู้ป่วยโรคมาลาเรียในสมอง การชักยืดเยื้อเป็นเวลานาน โคม่าและโรคโลหิตจางรุนแรงมักเกี่ยวข้องกับการพัฒนาของผลที่ตามมาทางระบบประสาท

ผลลัพธ์:

  • อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ร้อยละ5-38 เฉลี่ยร้อยละ18.6
  • มีความพิการหลงเหลือทางสมองร้อยละ7
  • อาการทางสมองที่หลงเหลือได้แก่ อาการชัก อ่อนแรงครึ่งซีก พูดไม่ได้ เดินเซ
  • ภาวะสมองเสื่อม

โรคแทรกซ้อนทางสมองขึ้นกับ ระยะเวลาที่โคม่า การชัก ภาวะโลหิตจางอย่างรุนแรง

วงจรชีวิต >แหล่งระบาด >ลักษณะทางคลินิก >การวินิจฉัย >การรักษา >โรคแทรกซ้อน >การป้องกัน > มาลาเรียขึ้นสมอง