นิยาม Alopecia areata
หมายถึงโรคผมร่วงเป็นหย่อมที่ไม่ทราบสาเหตุ เกิดได้ทุกส่วนของร่างกายที่มีผมหรือขน ผมร่วงเป็นหย่อม ๆ ขนาดประมาณเหรียญขนาดใหญ่ มักจะปรากฎบริเวณหนังศีรษะ แต่ก็สามารถเกิดขึ้นได้ทุกที่บนร่างกาย มันสามารถเกิดขึ้นได้ทุกเพศทุกวัย แต่ส่วนใหญ่มีผลต่อวัยรุ่นและเยาวชน
ผู้ป่วยที่เป็น areata ส่วนใหญ่ผมจะเติบโตไปในไม่กี่เดือน ตอนแรกผมอาจจะเส้นเล็กและมีสีขาว ต่อมาผมจะเส้นใหญ่ขึ้น และหนาแน่นขึ้น แต่ก็มีผู้ป่วยบางคนที่มีอาการรุนแรง เช่น
- alopecia totalis ถ้าเกิดเป็นบริเวณกว้างทั่วศีรษะ เรียกว่า alopecia totalis
- alopecia universalis ถ้ามีขนบริเวณอื่น ทั่วร่างกายร่วงด้วย เช่น ขนคิ้ว ขนตา ขนตามตัว รักแร้ และหัวหน่าว เรียกว่า
สาเหตุของ Alopecia areata
- เชื่อว่าเกิดจากระบบภูมิคุ้มกัน โดยมักจะพบผมร่วงชนิดนี้ในผู้ป่วยที่มีโรคเกี่ยวกับภูมิคุ้มกันเช่นต่อมไทรอยด์เป็นพิษ (hyperthyroidism), โรคเบาหวาน หรือโรคดาวน์ซินโดร
- นอกจากนี้ยังเชื่อว่าเกิดจากพันธุกรรม โดยพบว่าผู้ป่วยหนึ่งในห้าจะมีประวัติครอบครัวที่ป่วยด้วยโรคนี้
ผมร่วงสามารถเกิดขึ้นได้ทุกเพศทุกวัย แต่จะพบมากในคนอายุ 15-29 ปี
อาจมีเพียงหย่อมเดียวหรือหลายหย่อ
สาเหตุของโรค ไม่ทราบแน่ชัด
การวินิจฉัย
- ประวัติ ผมร่วงโดยไม่มีอาการ อาจเป็นแบบเฉียบพลันหรือค่อยเป็นค่อยไปก็ได้
- ลักษณะทางคลินิก การวินิจฉัยโรคใช้ลักษณะทางคลินิกเป็นหลัก โดยลักษณะที่สำคัญ คือ
- 2.1 ผมร่วงเป็นหย่อม ขอบเขตชัดเจน เป็น รูปวงกลมหรือวง
- 2.2 บริเวณที่ผมร่วงจะพบว่าผิวหนังเลี่ยน ไม่แดง ไม่มีขุยหรือสะเก็ด ไม่มีแผลเป็น
- 2.3 บริเวณขอบของหย่อมผมร่วง อาจพบ เส้นผมขนาดสั้นมีรูปร่างคล้ายเครื่องหมายอัศเจรีย์ (EXCLAMATION-MARK HAIR) คือ โคนผมเรียวเล็ก แคบกว่าปลายเส้นถ้าโรคยัง ACTIVE อยู่ เส้นผมบริเวณรอยโรคจะหลุดได้ง่ายเมื่อดึงเพียงเบา ๆ
- 2.4 อาจพบความผิดปกติของเล็บร่วมด้วย เช่น เล็บเป็นหลุมเล็ก ๆ (PITTING NAIL) เป็นต้น
- การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ โดยทั่วไปไม่ จำเป็น ยกเว้น ในรายที่มีลักษณะทางคลินิก ไม่แน่ชัดหรือมีอาการทางระบบอื่นร่วมด้วย อาจต้องตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น ตัดชิ้นเนื้อตรวจพยาธิสภาพ VDRL การทำงานของต่อมไทรอยด์ ANA เป็นต้น
การรักษา
- แนะนำคนไข้: ผู้ป่วยที่มีผมร่วงเป็นหย่อม หายเองได้ส่วนใหญ่ใน 6 เดือน แต่ผู้ป่วยที่ เป็น alopecia totalis หรือ alopecia universalis มักไม่หายเอง ต้องการการดูแล จากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
- การรักษามีหลายวิธี การพิจารณาการรักษา ด้วยวิธีใดขึ้นอยู่กับปัจจัย เช่น ความรุนแรง ของโรค อายุของผู้ป่วย เป็นต้น มักใช้ยาใน กรณีที่ผื่นยัง active อยู่ เช่น ผมบริเวณขอบ ๆ ของรอยโรคดึงแล้วยังหลุดอยู่ ผื่นผมร่วง ขยายวงกว้างออกเป็นต้น
วิธีการรักษา แบ่งออกเป็น 3 ระดับ คือ
1.การรักษามาตรฐาน Standard treatment
ก. Topical treatment
- topical corticosteroid: ควรพิจารณาใช้ยาในกลุ่ม moderate strength ขึ้นไปวันละ 1-2 ครั้ง
- topical minoxidil 3-5%: ทาวันละ 2 ครั้ง อาจใช้เพียงตัวเดียวหรือใช้ร่วมกับ topical steroid หรือ anthralin Immunostimulator มักใช้ในรายที่ผมร่วงเกิน 50% ของหนังศีรษะหรือ alopecia totalis เนื่องจากการใช้ค่อนข้างยุ่งยาก ต้องดูแล ผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด จึงควรอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
- Immunostimulator แบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ
- 1.3.1 Topical irritant ที่ใช้กันมาก คือ anthralin ทำให้เกิดการระคายเคืองของหนังศีรษะ ซึ่งจะมีผลทำให้ผมขึ้นใหม่ได้ ใช้ยาขนาดความเข้มข้น 0.5-1% ทาทิ้งไว้นาน 10 - 60 นาทีทุกวัน โดยเริ่มจากระยะเวลาสั้น ๆ ก่อน จุดประสงค์คือ ต้องการให้ หนังศีรษะเกิดอักเสบเล็กน้อย ถ้าหนังศีรษะไม่แสดงปฏิกิริยาอักเสบก็เพิ่มระยะเวลาให้ยาวขึ้น ถ้าอักเสบมากไปก็ลดเวลาลง หลังจากนั้นให้ สระผมด้วยแชมพูอ่อน ๆ เพื่อล้างยาออก ผม มักขึ้นภายใน 3 เดือน
- 1.3.2 Topical immunogens หลักการคือ ทำให้ผู้ป่วยแพ้สาร immunogens นี้ก่อน (sensitization) แล้วจึงนำ immunogen นี้ไปทาที่หนังศีรษะกระตุ้นให้เกิด allergic contact dermatitis ซึ่งจะกระตุ้นให้ผมขึ้นได้ที่ใช้บ่อยคือ Diphenyl-cyclopropenone (DCP), Squaric acid dibutylester (SADBA) และ Dinitro-chlorobenzene (DNCB) วิธีทำเริ่มจากกระตุ้นให้ผู้ป่วยแพ้ immunogen ก่อน โดยใช้ยาความเข้มข้นสูง เช่น 2% DCP in acetone ทาหนังศีรษะขนาดประมาณ 5 x 5 ซม. หลังทาประมาณ 2 วันผู้ป่วยจะเกิดผื่นอักเสบแบบ eczema ขึ้น เมื่อผื่น eczema หายแล้วจึงทายาขนาดความ เข้มข้นต่ำ เช่น 0.001% DCP in acetone ที่ข้างหนึ่งของหนังศีรษะก่อนทาสัปดาห์ละ 1 ครั้ง จำเป็นต้องเพิ่มขนาดยาขึ้นเรื่อย ๆ เพื่อกระตุ้นให้หนังศีรษะเกิด mild eczematous reaction ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกคันเป็นผื่นแดงหรือลอก เล็กน้อย ต่อมน้ำเหลืองหลังหูอาจโตได้ ต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจก่อนว่าจะเกิดเหตุการณ์เช่นนี้ขึ้น ผมมักขึ้นภายใน 8 - 12 สัปดาห์ หลังจากนั้น จึงรักษาอีกข้างหนึ่งของศีรษะ
ข. Systemic treatment
- Intralesional corticosteroid ใช้ในรายที่ผมร่วงเป็นหย่อมเฉพาะที่ฉีด triamcinolone acetonide ขนาด 5-10 mg/ml ในแต่ละครั้งไม่ควรฉีดเกิน 1-2 ml ฉีดทุก 4-6 สัปดาห์จนผมขึ้น ต้องระวังอย่าฉีดลึกเกินไป เพราะจะเกิด dermal atrophy ได้
2. Alternative treatment
พิจารณาใช้ในรายที่มีอาการรุนแรงหรือรักษา แบบมาตรฐาน แล้วไม่ได้ผลหรือในรายซึ่ง ข้อจำกัดในการใช้ยามาตรฐาน ทำให้ใช้ยา มาตรฐานในการรักษาเป็นตัวแรกไม่ได้ เนื่อง จากการรักษาโดยวิธีนี้มีผลข้างเคียงสูง การใช้ยานี้ควรอยู่ภายใต้ การดูแลของแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญเท่านั้น
- 2.1 Systemic Corticosteroid ใช้ในรายที่ ผมร่วงเกิน 50% ของหนังศีรษะขึ้นไป หรือ alopecia totalis เป็นส่วนใหญ่ใช้ยาขนาด 1 mg/kg/day เมื่อผมขึ้นแล้วพยายามลดขนาดยาลง ถ้าลดขนาดยาลงแล้วผมร่วงมากขึ้น ควรพิจารณาใช้ยาอย่างอื่นแทน เพราะการใช้ systemic Corticosteroid เป็นเวลานานมีผลเสียมากกว่าผลดีที่จะได้รับ
- 2.2 Psoralen plus ultraviolet light (PUVA) ส่วนใหญ่ใช้ในรายที่ผมร่วงเกิน 50% ของหนังศีรษะขึ้นไปหรือ alopecia totalis โดยให้ผู้ป่วยรับประทานยา psoralen ขนาด (0.6 mg/kg) แล้วฉายแสง UVA บริเวณผมร่วงทำสัปดาห์ละ 2-3 ครั้งจนผมขึ้น
3. การรักษาทางเลือกอื่น ๆ
เลือกใช้ในรายซึ่งรักษาด้วยวิธีอื่นๆ แล้วไม่ได้ ผล ควรอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ผู้ชำนาญ เท่านั้น
3.1 Immunomodulator เช่น Inosiplex, Cyclosporin, Azathioprine มีรายงานว่าทำให้ผมขึ้นได้ แต่เนื่องจากรายงานยังน้อยจึงควรพิจารณาให้ดีก่อนใช้ แนวทางในการรักษา พิจารณาตามความรุนแรงของโรคว่าผมร่วงมากน้อยเพียงใด แบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่มคือ
- พวกที่มีผมร่วงน้อยกว่า 50% ของพื้นที่หนังศีรษะ ทั้งหมด ปล่อยทิ้งไว้เฉยๆอาจหายได้เอง ถ้าจะรักษาอาจเริ่มด้วย topical หรือ intralesional corticosteroid ใช้ร่วมกับ topical minoxidil หรือไม่ก็ได้ ถ้าไม่ได้ผล อาจลองใช้ short contact topical anthralin ถ้าไม่ได้ผลจึงจะลองใช้ topical immunotherapy
- และพวกที่ผมร่วงมากกว่า 50% ให้ ผู้ เชี่ยวชาญเป็นผู้รักษา ควรเริ่มพิจารณาใช้ topical immunotherapy ก่อน ถ้าไม่ได้ผลจึงจะพิจารณาใช้ PUVA หรือ immunosuppressive drug ต่อไป
การพยากรณ์โรค
ส่วนใหญ่แล้วการพยากรณ์โรคดี ยกเว้น ในกรณีต่อไปนี้ คือ
- alopecia totalis หรือ alopecia universalis
- ผมร่วงเป็นแถบบริเวณชายผมโดยรอบ (ophiasis)
- atopy ประวัติโรคภูมิแพ้ร่วมด้วย
- เกิดผมร่วงอย่างรุนแรงก่อนวัยรุ่น
- ประวัติเป็นซ้ำหลายครั้ง
ข้อแนะนำผู้ป่วย
- อธิบายว่าโรคนี้อาจหายเองได้ ไม่จำเป็นต้อง รักษาทุกราย
- ผู้ป่วยต้องเข้าใจว่าการรักษานี้ เมื่อหายแล้ว อาจเป็นกลับมาใหม่ได้ หรือมีผมร่วงใหม่ บริเวณอื่นได้
- อาการเครียดอาจกระตุ้นให้เป็นมากขึ้น
- ควรได้รับการบำบัดทางจิต ถ้าผู้ป่วยไม่ สามารถยอมรับอาการผมร่วงของตนเองได้
- ควรแนะนำให้ใช้วิกผมในรายที่ผมร่วงมาก
ข้อมูลมาจากแนวทางการรักษาโรค alopecia areata ของสมาคมโรคผิวหนังแห่งประเทศไทย