แนวทางการดำเนินการ DOTS (Directly Observed Treatment, Short Course)

การรักษาวัณโรคโดยการควบคุมการกินยา ของผู้ป่วยอย่างเต็มที่นั้น เดิมมีการใช้กันอยู่บ้างแล้ว โดยเรียกว่า Fully supervised therapy ต่อมาจึงมีการ ใช้คำย่อว่า DOT=Directly Observed Treatment คือ การรักษาภายใต้การสังเกตโดยตรง สำหรับคำย่อ DOTS (Directly Observed Treatment, Short Course) ที่ใช้กันในปัจจุบัน นอกจากหมายถึงการให้ผู้ป่วย กลืนกินยาระบบยาระยะสั้น ต่อหน้าผู้ที่ได้รับมอบ หมายให้ดูแลผู้ป่วย ยังต้องมีองค์ประกอบที่เกี่ยว ข้อง 4 ประการ คือ พันธสัญญาที่มั่นคง (Strong Commitment)

จากหน่วยงานระดับประเทศ, การมี บริการชันสูตรที่ครอบคลุมดี, งบประมาณในการจัด หายาที่เพียงพอ และต้องมีระบบบันทึกข้อมูลการ รายงานที่ถูกต้องและสามารถประเมินผลได้ DOTS ได้รับการพิสูจน์แล้วว่า เป็นวิธีการที่ดีที่สุดในปัจจุบัน ที่จะทำให้ผู้ป่วย ได้รับการรักษาสม่ำเสมอครบถ้วน และป้องกันการเกิดดื้อยาของเชื้อวัณโรค และโดยข้อ เสนอแนะขององค์การอนามัยโลก ในขณะนี้มี ประเทศต่างๆ กว่า 100 ประเทศรวมทั้งประเทศไทย ได้นำไปใช้ในแผนงานวัณโรคของประเทศแล้ว

1. ผู้ป่วยที่จะให้การรักษาแบบ DOTS เรียงตาม ลำดับความสำคัญ คือ

• 1.1 ผู้ป่วยวัณโรค ที่ตรวจเสมหะพบเชื้อด้วย กล้องจุลทรรศน์ ทั้งผู้ป่วยใหม่และที่เคยได้รับการ รักษามาแล้ว
• 1.2 ผู้ป่วยวัณโรค ที่ตรวจเสมหะด้วยกล้อง จุลทรรศน์ไม่พบเชื้อวัณโรค โดยอาจมีผลเพาะเชื้อ เป็นบวกหรือเป็นลบ เป็นความจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องให้ DOTS ในผู้ป่วยย้อมเสมหะบวก (smear positive) ทุกราย

2. การเลือกบุคคลที่จะให้ทำหน้าที่เป็น Observers ยึดความน่าเชื่อถือ (accountability) เป็นหลัก, ความสะดวกของการเข้าถึงบริการ (accessibility) และการยอมรับของผู้ป่วย (acceptance) เป็นรอง

• 2.1 เจ้าหน้าที่หรือบุคลากรประจำสถาน บริการทางการแพทย์หรือสาธารณสุข ที่อยู่ใกล้บ้าน ผู้ป่วยมากที่สุด หรือบุคคลที่ผู้ป่วยจะไปติดต่อรับ 11 DOTS (ทุกวันหรือเว้นระยะ) ได้สะดวก หรือถ้ามี ปัจจัยพร้อม เจ้าหน้าที่ก็อาจนำยาไปให้ผู้ป่วยกินที่ บ้านก็ได้ - ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องรับไว้รักษาในโรง พยาบาล ก็เป็นโอกาสอันดีที่จะให้ DOTS ได้ ตลอด จนการแนะนำในการไปทำ DOTS ต่อหลังจาก จำหน่าย - ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องมารับการฉีดยา ตามนัด ก็เป็นโอกาสที่จะให้กินยาไปด้วยพร้อมกัน
• 2.2 อาสาสมัครหรือผู้นำชุมชน เช่น อสม. ครู พระสงฆ์ และบุคคลอื่นๆ ฯลฯ
• 2.3 สมาชิกครอบครัวหรือญาติผู้ป่วย ได้แก่ สามี ภรรยา บิดา มารดา บุตร พี่น้อง ญาติ ที่อยู่ บ้านเดียวกันหรือบ้านใกล้เคียงที่อ่านเขียนหนังสือได้ แต่ทั้งนี้ต้องมีการอบรม ให้เข้าใจถึงหลักการและวิธี การให้ยาผู้ป่วย และต้องมีการเยี่ยมติดตามแต่เนิ่นๆ โดยเจ้าหน้าที่สถานบริการบ่อยครั้ง โดยเฉพาะใน ระยะเข้มข้นของการรักษา เพื่อให้ทำ DOTS ได้โดย ถูกต้อง การเลือกบุคคลที่จะทำหน้าที่ให้ DOTS นั้น ควรพิจารณาตามความเหมาะสมและได้รับการยิน ยอมของผู้ป่วยแต่ละราย ซึ่งถ้าผู้ป่วยอยู่ไกลสถาน บริการมาก ก็อาจต้องเลือกบุคคลประเภท 2.2 หรือ 2.3 ให้ทำหน้าที่ให้ DOTS ต่อไป

3. หน้าที่ผู้ที่ได้รับมอบหมายให้ DOTS

• 3.1 ให้กำลังใจและกำกับดูแลผู้ป่วยให้กลืน กินยาทุกขนานทุกมื้อ
• 3.2 ไต่ถามหรือสังเกตผู้ป่วยมีอาการแพ้ยา หรือไม่ ถ้ามีก็อาจพิจารณาให้หยุดยาไว้ก่อนเพื่อราย งานสถานบริการหรือแพทย์เพื่อแก้ไขต่อไป
• 3.3 จัดการให้ผู้ป่วยเก็บเสมหะเพื่อส่งโรง พยาบาลตรวจตามกำหนด เพื่อการประเมินผลการ รักษา
• 3.4 ถ้ามีผู้อื่นที่มีอาการสงสัยวัณโรคในบ้าน ผู้ป่วยหรือใกล้เคียง ก็แนะนำให้ไปรับการตรวจรักษา ต่อไป

4. วิธีดำเนินการ

• 4.1 ระยะเวลาของการให้ DOTS ควร พยายามให้จนครบระยะการรักษา แต่อย่างน้อย ควรให้ในระยะแรกหรือระยะเข้มข้น (ถ้าระยะต่อ เนื่องไม่สามารถให้ DOTS ได้ก็ต้องให้สุขศึกษาเข้ม ข้น และไปเยี่ยมติดตามผู้ป่วยอย่างน้อยเดือนละ ครั้ง)
• 4.2 เมื่อแพทย์วินิจฉัยโรคและกำหนดระบบ ยารักษาแล้ว ก็ให้นัดผู้ป่วยและครอบครัวมาให้สุข ศึกษา และอธิบายถึงความจำเป็นที่จะต้องรับการ รักษาแบบ DOTS
• 4.3 พิจารณาเลือกผู้ที่จะให้ทำหน้าที่เป็น Observer ตามความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย (ไม่ควรให้ผู้ป่วยเป็นผู้เลือก Observer เอง) ต้องรีบ โอนผู้ป่วยไปติดต่อรับ DOTS จากสถานบริการที่ทำ หน้าที่ในเครือข่าย DOTS ที่อยู่ใกล้บ้านมากที่สุด - ถ้าผู้ทำหน้าที่ Observer เป็นเจ้าหน้าที่ ควรจัดสถานที่อย่างง่ายๆ ที่จะให้ความสะดวกแก่ผู้ ป่วยให้มากที่สุด - ถ้า Observer เป็นบุคคลในกลุ่ม 2.2 หรือ 2.3 เจ้าหน้าที่สาธารณสุข จะต้องออกไปเยี่ยม บ้านผู้ป่วย อย่างน้อยสัปดาห์ละครั้งในระยะเข้มข้น และอย่างน้อยเดือนละครั้งในระยะต่อเนื่อง เพื่อดูแล ให้ทำ DOTS ถูกต้อง
• 4.4 เตรียมยาใส่ซอง packet หรือ blister pack หรืออาจเป็นเม็ดยารวม 2 ขนาน, 3 ขนาน, หรือ 4 ขนาน (Fixed-dose combination) เพื่อให้ผู้ ป่วยกินแต่ละวัน และเตรียมแผ่นบันทึกการกลืนกิน ยาของผู้ป่วย (DOTS card) หรือ treatment card 12 (สำเนาหรือตัวจริงก็ได้) ให้แก่ผู้ที่จะทำหน้าที่ให้เป็น Observer บันทึกทุกครั้ง
• 4.5 จัดการให้ถ้วยเสมหะผู้ป่วย เพื่อเก็บ เสมหะส่งห้องปฏิบัติการตรวจตามกำหนด
• 4.6 ในกรณีไม่สามารถให้เจ้าหน้าที่เป็น Observer ตลอดการรักษา อาจให้ดำเนินการแบบ ผสมผสาน เช่น ในการรักษาระยะเข้มข้น อาจให้เจ้า หน้าที่เป็นผู้ให้ DOTS ต่อไปอาจให้สมาชิกครอบครัว เป็นผู้ให้ DOTS ต่อในระยะต่อเนื่อง
• 4.7 เมื่อครบการรักษา หรือมีปัญหาสำคัญ เช่นการแพ้ยา ให้รายงานแพทย์พิจารณา จำหน่าย หรือเปลี่ยนแปลงการรักษา แล้วแต่กรณี

5. การประเมินผล DOTS

• 5.1 ตรวจสอบจาก check list DOTS card กับปริมาณที่ยังเหลือ ดูสีส้มแดงของปัสสาวะ
• 5.2 ตรวจดูผลเสมหะเมื่อสิ้นสุดการรักษา ระยะเข้มข้น และเมื่อสิ้นสุดการรักษา
• 5.3 ทำ cohort analysis ของผู้ป่วยเป็นรุ่น เพื่อประเมินผลสัมฤทธิ์ในการควบคุมวัณโรคของ สถานบริการ อย่างไรก็ดีการให้ยารักษาวัณโรคด้วย ระบบ DOTS ต้องยึดปรัชญา "DOTS WITH A SMILE" (S=supervised, M=medication, I=in, L=loving, E=environment)

ความสำคัญของวัณโรค การติดต่อ ผู้ที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ การวินิจฉัยโรค การทดสอบผิวหนัง วัณโรคนอกปอด วัณโรคดื้อยา ยาและการจัดการกับวัณโรค การรักษาวัณโรค การให้ยาแบบ DOT การรักษาวัณโรคในภาวะพิเศษ วัณโรคในเด็ก เอดส์และวัณโรคการป้องกันวัณโรค การฉีดวัคซีน BCG วัณโรค

ทบทวนวันที่

โดย นายแพทย์ ประพันธ์ ปลื้มภาณุภัทร อายุรแพทย์,แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว

• โรคติดเชื้อโรควัณโรค
• โรควัณโรค
• ความสำคัญของวัณโรค
• การติดต่อของวัณโรค
• การติดเชื้อวัณโรค
• วัณโรคดื้อยา
• การวินิจฉัยวัณโรค
• การรักษาวัณโรค
• การป้องกันวัณโรค
• การทดสอบทางผิวหนัง