วัณโรคในเด็ก (Tuberculosis in Children)

วัณโรคในเด็กนั้น วินิจฉัยได้ยากกว่าผู้ใหญ่ เพราะโอกาสจะตรวจพบเชื้อวัณโรคมีน้อย ดังนั้น การวินิจฉัยส่วนใหญ่จึงต้องใช้อาการทางคลินิก การ ติดตามผลการรักษาก็ต้องใช้อาการและอาการแสดง เป็นเครื่องบ่งชี้ ในเด็กทารกเมื่อได้รับเชื้อวัณโรคมี โอกาสเป็นวัณโรคชนิดแพร่กระจายได้มาก จึงต้องให้การรักษาทันที ตั้งแต่วินิจฉัยเบื้องต้นด้วยยาที่มีประสิทธิภาพสูง รอยแผลวัณโรคในปอดมักพบร่วม กับต่อมน้ำเหลืองที่ขั้วปอดโตเสมอ ไม่ค่อยพบรอย แผลชนิดมีโพรงแผล (cavity) เนื่องจากจำนวนเชื้อวัณโรคที่ทำให้เกิดโรค ในเด็กมีจำนวนน้อย จึงทำให้วัณโรคเด็กไม่เป็น ปัญหาในการแพร่เชื้อสู่ผู้อื่น และไม่มีผลกระทบต่อ ระบาดวิทยาของวัณโรคในภาพรวม

แต่เมื่อมีวัณโรค ในเด็กเกิดขึ้น จะเป็นการสะท้อนให้เห็นขนาดของ อุบัติการณ์ของวัณโรคปอด ชนิดเสมหะย้อมพบเชื้อ ของผู้ใหญ่ในชุมชน เพราะเด็กจะได้รับเชื้อจากผู้ใหญ่เสมอ ซึ่งแสดงถึงประสิทธิภาพของการควบคุม วัณโรคที่ต้องปรับปรุง การรักษาวัณโรคในเด็กนั้นใช้แนวทางเดียว กับผู้ใหญ่ ยกเว้นการใช้ยา ethambutol ซึ่งจะต้อง ระวังขนาดยาให้มาก เพราะฤทธิ์ข้างเคียงที่มีผลต่อ ตานั้นตรวจได้ยากในเด็ก ทำให้ยานี้ไม่นิยมให้ในเด็ก เล็ก

การวินิจฉัย

1. การวินิจฉัยทางคลินิก ใช้ 1.1 ร่วมกับ ข้ออื่นอีกอย่างน้อย 2 ข้อ ได้แก่

• 1.1 อาการและอาการแสดงที่เข้าได้กับ วัณโรค
• 1.2 ปฏิกิริยาทุเบอร์คุลิน 10 มม. (ยก เว้นในรายที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือรายที่สัมผัสใกล้ ชิดกับผู้ป่วยวัณโรคปอด ใช้เส้นผ่าศูนย์กลาง 5 มม.) ในรายที่ได้รับวัคซีน บีซีจี มาแล้วเมื่อได้รับเชื้อวัณ โรคเพิ่มเติมมักจะมีปฏิกิริยา 15 มม.)
• 1.3 ภาพรังสีทรวงอก มีความผิดปกติ เข้าได้กับวัณโรค รูปแบบมีได้ตั้งแต่ต่อมน้ำเหลืองที่ ขั้วปอดโตอย่างเดียว หรือมีแผลในเนื้อปอดร่วมด้วย หรือมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด หรือเป็นชนิด military ฯลฯ ควรถ่ายภาพรังสีทรวงอกทั้งด้านหน้าและด้าน ข้าง
• 1.4 ประวัติสัมผัสกับผู้ป่วยที่กำลังเป็นวัณ โรคปอด โดยเฉพาะชนิดเสมหะย้อมพบเชื้อ
• 1.5 การวินิจฉัยแยกโรคที่คล้ายคลึงอื่นๆ ออกไป

2. การวินิจฉัยยืนยันทางห้องปฏิบัติการ ถ้ามีอาการแสดงเข้าได้กับวัณโรค ร่วมกับตรวจได้ เชื้อวัณโรคจากการย้อมหรือเพาะเชื้อ ถือว่าเป็น definite diagnosis เชื้อวัณโรคอาจได้จากการย้อม หรือเพาะเชื้อจากเสมหะ น้ำเยื่อหุ้มปอด น้ำไขสัน หลัง น้ำย่อยจากกระเพาะ ฯลฯ ในสถาบันที่สามารถ เพาะเชื้อได้ พบว่าจะได้เชื้อวัณโรคประมาณร้อยละ 10-20 เท่านั้น การตรวจชิ้นเนื้อทางกล้องจุลทรรศน์ ใช้ใน รายที่การวินิจฉัยไม่ชัดเจน เช่น วัณโรคต่อมน้ำ เหลืองบางราย วัณโรคเยื่อหุ้มปอดบางราย รวมทั้ง วัณโรคปอดบางราย ฯลฯ การใช้เทคนิคใหม่ในการวินิจฉัย ทางห้อง ปฏิบัติการ (new laboratory techniques) เช่น การ ตรวจหา antigen, antibody, radiometric assay, polymerase chain reaction ฯลฯ ยังมีข้อจำกัดซึ่ง ต้องการการพัฒนาอีกมาก จึงยังไม่เหมาะสมจะนำ มาใช้ในห้องปฏิบัติการทั่วไป

อาการและอาการแสดงที่พบบ่อยของวัณโรคต่างๆ ในเด็ก

1. วัณโรคปอด มักจะมาด้วยอาการทั่วไป เช่น ไข้ต่ำๆ เรื้อรัง เบื่ออาหาร น้ำหนักตัวลด ส่วน อาการเฉพาะที่ เช่น ไอเรื้อรัง เจ็บหน้าอก หอบ พบ ได้ประมาณร้อยละ 50
2. วัณโรคนอกปอด (Extrapulmonary Tuberculosis) ส่วนใหญ่จะมีวัณโรคปอดร่วมด้วย ได้ แก่

• วัณโรคเยื่อหุ้มสมอง มีอาการแสดงของ ความดันในสมองสูง (increased intracranial pressure) ร่วมกับไข้ รายที่เป็นมากจะมีอาการซึมหมดสติ การตรวจน้ำไขสันหลังจะพบลักษณะจำเพาะ
• วัณโรคต่อมน้ำเหลืองส่วนใหญ่จะพบที่คอ จะมีก้อนโต กดไม่เจ็บ เป็นเรื้อรังอาจแตกออก มี หนองไหล เป็นๆ หายๆ
• วัณโรคทางเดินอาหาร อาจมาด้วยอาการ ทั่วไป เช่น ไข้ น้ำหนักตัวลด อาการเฉพาะที่อาจมี อุจจาระร่วงเรื้อรัง ปวดท้อง มีลำไส้อุดตัน มีก้อนใน ท้อง มีน้ำในช่องท้อง ฯลฯ
• วัณโรคกระดูก มักมีความพิการที่ข้อกระดูก ให้เห็นได้ บางรายมี sterile abscess
• วัณโรคไต จะมี hematuria, sterile pyuria
• วัณโรค miliary มีอาการรุนแรง ไข้สูง ซึม อาจมีหอบ ฯลฯ

การรักษาวัณโรคในเด็ก

การรักษาวัณโรคในเด็กจะต้องให้ยาตั้งแต่ให้การวินิจฉัยทางคลินิกเบื้องต้น ไม่นิยมใช้ intermittent regimen เพราะต้องใช้ยาขนาดสูง ซึ่ง เสี่ยงต่อพิษข้างเคียงของยา ไม่นิยมใช้ ethambutol ในเด็กเล็ก ถ้าจำเป็นต้องใช้ต้องระมัดระวังมิให้ ขนาดเกิน 15 มก./กก./วัน

การรักษาควรเป็นระบบ Directly observed therapy, short course (DOTS) เช่นเดียวกับผู้ใหญ่ โดยผู้ให้ยาเป็นพ่อแม่ หรือผู้ เลี้ยงดูเด็กซึ่งจะต้องให้ยาถูกต้อง และสม่ำเสมอ

Intensive short course chemotherapy ในเด็กมี 3 regimens

1. ระบบยา 3 ขนาน 2HRZ/4HR ใช้ในราย เป็นโรคไม่รุนแรง ได้แก่ วัณโรคปอดที่ไม่มี cavity หรือย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ วัณโรคต่อมน้ำเหลืองที่ขั้ว ปอดหรือที่อื่นๆ วัณโรคผิวหนัง
2. ระบบยา 4 ขนาน 2HRZS(E)/4HR ใช้ใน รายที่เป็นโรครุนแรง ได้แก่ วัณโรคปอดชนิดมี cavity หรือมี extensive lesion หรือย้อมเสมหะพบเชื้อ นอก จากนี้ใช้ในวัณโรคเยื่อหุ้มสมอง, วัณโรค miliary, วัณโรคกระดูก, วัณโรคทางเดินอาหาร, วัณโรคไต, วัณโรคที่เกิดจากเชื้อดื้อยา หรือวัณโรคในผู้ป่วยติด เชื้อ HIV
3. ในผู้ป่วยที่ relapse, treatment failure หรือ เป็น drug resistant disease ให้พิจารณาใช้กลุ่มยา เช่นเดียวกับผู้ใหญ่ที่เป็น source case

ผลการรักษา

• อาการต่างๆจะดีขึ้นในเวลา 1-2 สัปดาห์ ร้อยละ 80 อาการดีชัดเจนใน 3 เดือน และร้อยละ 90 ดีมากใน 4 เดือน
• ภาพรังสีปอดอาจใช้เวลา 10-12 เดือนจึงจะหายเมื่อรักษาครบ 6 เดือนแล้ว ถ้ายังเห็นรอยโรคในภาพรังสี ไม่จำเป็นต้องให้ยานานกว่านั้น
• ต่อมน้ำเหลืองที่ขั้วปอดอาจใช้เวลา 2-3 ปี จึงจะยุบเป็นปกติ ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องถ่ายภาพรังสี ปอดบ่อยๆ
• อาการข้างเคียงของยาพบน้อยมาก อาจมี คลื่นไส้ อาเจียน คัน นอนไม่หลับ ส่วนใหญ่จะเป็นชั่วคราวแล้วค่อยๆ หายไป ถ้ามีอาการรุนแรง เช่น เป็นไข้ ปวดข้อ ดีซ่าน อาจต้องหยุดยาแล้วให้รักษาด้วย steroid เมื่ออาการหายไป จึงเริ่มให้ยารักษาวัณโรคจากขนาดน้อยๆ
• การรักษาวัณโรคปอดในเด็กได้ผลดีมากกว่า 95% พบ Relapse น้อยกว่า 1%

การป้องกันวัณโรคในเด็ก

การป้องกันที่ดีที่สุดคือ การค้นหาผู้ป่วยวัณ โรคปอดโดยเฉพาะชนิดเสมหะย้อมสีพบเชื้อและให้ การรักษาอย่างถูกต้องเพื่อไม่ให้แพร่เชื้อต่อไป ใน เด็กมีการให้ภูมิคุ้มกันโดยฉีดวัคซีนบีซีจี การให้ยา ป้องกันในรายสัมผัสกับผู้ป่วยนั้นมีประโยชน์ในเด็กที่ เสี่ยงต่อโรคเป็นรายๆ ไป

ความสำคัญของวัณโรค การติดต่อ ผู้ที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ การวินิจฉัยโรค การทดสอบผิวหนัง วัณโรคนอกปอด วัณโรคดื้อยา ยาและการจัดการกับวัณโรค การรักษาวัณโรค การให้ยาแบบ DOT การรักษาวัณโรคในภาวะพิเศษ วัณโรคในเด็ก เอดส์และวัณโรคการป้องกันวัณโรค การฉีดวัคซีน BCG

 

ทบทวนวันที่

โดย นายแพทย์ ประพันธ์ ปลื้มภาณุภัทร อายุรแพทย์,แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว

• โรคติดเชื้อโรควัณโรค
• โรควัณโรค
• ความสำคัญของวัณโรค
• การติดต่อของวัณโรค
• การติดเชื้อวัณโรค
• วัณโรคดื้อยา
• การวินิจฉัยวัณโรค
• การรักษาวัณโรค
• การป้องกันวัณโรค
• การทดสอบทางผิวหนัง