แรวทางการรักษาโรคเอดส์

สมัยก่อนผู้ที่ได้รับเชื้อHIV จะมีการดำเนินของโรคอย่างช้าทำลานระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย และจะกลายเป็นโรคเอดส์ทุกรายภายใน10ปี

ปัจจุบันมีการพัฒนาแนวการรักษาโรคติดเชื้อHIV ทำให้เกิดการเปลี่ยนแนวความคิดที่ว่า รักษาไม่ได้เป็นโรคเรื้อรังที่สามารถควบคุมอาการ

การวินิจฉัยโรคเอดศ์

ประโยชน์ของการตรวจเลือดเพื่อทดสอบโรคติดเชื้อ HIV 

• เพื่อค้นหาผู้ป่วยใหม่เพื่อที่จะได้รับการรักษาตั้งแต่เริ่มเป็น
• สำหรับผู้ที่ผลทดสอบแล้วไม่ติดเชื้อก็จะได้รับคำแนะนำป้องกันโรคติดเชื้อ HIV
• เป็นการติดตามการระบาด
• วางแผนป้องกันการระบาด

จุดประสงค์ในการตรวจวินิจฉัยคือ

• เพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอนสำหรับการวางแผนการรักษา
• ลดปัจจัยเสี่ยงหรือผลข้างเคียงจากการรักษา
• เพื่อคัดเลือกกลุ่มคนที่สมควรได้รับการรักษา

การตรวจวินิจฉัยโรคเอ็ดส์

ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ที่ไปพบแพทย์มีกี่รูปแบบ

1. ผู้ป่วยที่สัมผัสโรคแล้วไปพบแพทย์ทันที เช่นถูกเข็มตำ ร่วมเพศคนที่ไม่ทราบว่าติดเชื้อหรือไม่หรือร่วมเพศกับคนที่ติดเชื้อHIV
2. ผู้ที่มีอาการติดเชื้อ HIVครั้งแรก primary HIV infectionโดยจะมีอาการไข้สูงปวดตามตัว อ่อนเพลีย เจ็บคอ น้ำหนักลด ครั้นเนื้อครั้นตัวคลื่นไส้ ต่อมน้ำเหลืองโต มีผื่นตามลำตัว
3. ผู้ที่รู้ว่าติดเชื้อ HIVมานานแต่ยังไม่พร้อมที่จะปรึกษาแพทย์ และเปลี่ยนการตัดสินใจเพื่อรักษา
4. ผู้ที่มาด้วยอาการของโรคเอดส์

ประโยชน์ที่ผู้ที่เชื้อ HIVไปพบแพทย์มีดังนี้

1. ยืนยันการวินิจฉัยที่ผ่านมาว่าถูกต้อง
2. ได้รับการสอนวิธีการที่จะได้รับเชื้อHIV และวิธีการป้องกันการแพร่เชื้อสู่ผู้อื่น
3. ค้นหาปัญหาที่ต้องรีบรักษา
4. ค้นหาปัญหาเรื้อรังที่ต้องรักษา
5. ค้นหาปัญหาที่ต้องส่งตัวไปรักษายังผู้เชี่ยวชาญ
6. ประสภาวะว่าผู้ป่วยติดเชื้ออยู่ในระยะไหน
7. ประเมินพยากรณ์ของโรค
8. ตรวจร่างการเป็นพื้นฐานเพื่อไว้เปรียบเทียบกับอนาคต
9. ได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับข้อบ่งชี้ในการรักษา
10. ค้นหาภาวะที่ต้องให้ยาป้องกันโรคติดเชื้อบางชนิด
11. วางแผนการรักษาระยะยาว

ผู้ที่ติดเชื้อ HIV ต้องเตรียมข้อมูลก่อนไปพบแพทย์อะไรบ้าง

ในการวางแผนการรักษาแพทย์ต้องทราบรายละเอียดเกี่ยวกับข้อมูลส่วนตัวของผู้ป่วยเพื่อที่จะทำการรักษาได้เหมาะสม

• โรคประจำตัวที่เป็นอยู่
• อาการของโรคที่เกิดใหม่
• วันที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อ HIV ระยะเวลาที่เป็นโรค HIV ปกติผู้ที่ได้รับเชื้อ HIV จะกลายเป็นโรคเอดส์ใช้เวลา9-11 ปี
• ปัจจุบันรับประทานยาอะไร
• ประวัติการป่วยเป็นวัณโรคโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ตับอักเสบ การได้รับเลือดผู้ที่เคยเป็นวัณโรคหากไม่ได้รับยาป้องกัน อาจจะทำให้เป็นวัณโรคซ้ำ
• เคยได้รับการรักษาโรคเอดส์มาก่อนหรือไม่ ชื่อยาอะไร รักษาเมื่อไร นานแค่ไหนมีผลข้างเคียงอะไร
• ประวัติการฉีดวัคซีน เช่นป้องกันตับอักเสบ วัคซีนป้องกันโรคปอดบวม
• ประวัติการแพ้ยา
• ประวัติพฤติกรรมเสี่ยงต่างๆ เช่นการใช้ยาเสพติด การมีเพศสัมพันธ์โดยที่ไม่ได้ป้องกัน
• การทำงาน ฐานะ

การตรวจวินิจฉัยเบื้องต้น

1. การตรวจเลือดทั่วไปอาจจะพบว่าผู้ป่วยเป็นโรคโลหิตจางได้เล็กน้อย หากโลหิตจางมากต้องหาสาเหตุเพิ่มเติม นอกจากโลหิตจางยังพบว่าเม็ดเลือดขาวจะต่ำกว่าปกติส่วนใหญ่เม็ดเลือดขาวจะอยู่ระหว่าง 2,000 to 3,500 cells/mm3 และถ้าหากเม็ดเลือดขาวต่ำมากต้องตรวจหาว่ามีการติดเชื้อ มะเร็งหรือเกิดจากยา เกล็ดเลือดก็จะต่ำแต่มักจะไม่มีเลือดออกผิดปกติ
2. การตรวจหาปริมาณเซลล์ CD4 T lymphocyte ก็มีประโยชน์ในการพยากรณ์โรค เนื่องจากเชื้อ HIVจะทำลายภูมิคุ้มกันโดยการทำลายเซลล์ CD4 T lymphocyte หากโรคเป็นมากเซลล์ CD4 T lymphocyte จะต่ำ หากรักษาได้ผล CD4 T lymphocyte จะสูงขึ้น
3. การตรวจหาปริมาณเชื้อไวรัส viral load หรือที่เรียกว่า plasma HIV RNA เป็นการตรวจหาตัวเชื้อไม่ใช่ภูมิ การตรวจชนิดนี้จะให้ผลบวกก่อนที่ภูมิจะขึ้นการตรวจนี้จะมีประโยชน์อย่างมากดังนี้

• เป็นตัวบอกว่าโรคจะดำเนินไปเร็วแค่ไหน
• เป็นตัวที่จะบ่งชี้ว่าจะเริ่มต้นรักษาหรือเปลี่ยนแปลงการรักษา
• เป็นการตรวจการติดเชื้อ HIV ก่อนที่ภูมิคุ้มกันต่อเชื้อHIV จะขึ้น

4. การตรวจหาทั้งภูมิและเชื้อไวรัสตับอักเสบ บีและ ซี เนื่องจากลักษณะการติดเชื้อคล้ายกัน การตรวจหาเชื้อและภูมิเพื่อจะได้แนะนำการปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันตัวเองและการติดเชื้อไปยังผู้อื่น ถ้าไม่มีภูมิหรือเชื้อก็แนะนำให้ฉีดวัคซีนเพื่อป้องกัน
5. การตรวจตับและไตก็เพื่อจะทราบข้อมูลพื้นฐานและเพื่อการปรับยาที่ใช้รักษา
6. การทดสอบการติดเชื้อวัณโรคทางผิวหนังก็มีความจำเป็น ผู้ที่ให้ผลบวกตั้งแต่ 5 มม.ขึ้นไปควรจะได้รับการตรวจรังสีทรวงอก การตรวจเสมหะหาเชื้อวัณโรค และการต้องได้รับยาเพื่อป้องกันการติดเชื้อวัณโรคได้แก่ยา INH วันละ 300 มิลิกรัมและวิตามิน บี 6เป็นเวลา 12 เดือน

ประเมินพยากรณ์ของโรคเอ็ดส์

การประเมินพยากรณ์หมายถึงการคาดการณ์ว่าโรคจะดำเนินเปลี่ยนแปลงเร็งแค่ไหน เป็นที่ทราบกันดีแล้วว่าผู้ที่ได้รับเชื้อ HIV หากไม่ได้รับการรักษาจะดำเนินเป็นโรคเรื้อรังโดยทั่วไปใช้เวลา 10 ปีตั้งแต่ได้รับเชื้อจนกระทั่งกลายเป็นโรคเอดส์  ตั้งแต่ได้รับเชื้อ HIV เชื้อก็จะเจริญแบ่งตัวอยู่ตลอดเวลา มีการกลายพันธ์และในที่สุดก็ไปทำลายระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย

การที่เราต้องรู้ว่าขณะนี้ผู้ได้รับเชื้อเป็นโรคขั้นไหน และการคาดการณ์ว่าโรคจะดำเนินเร็วแค่ไหนก็เพื่อเป็นแนวทางในการตัดสินใจให้การรักษา และเพื่อที่จะได้ประเมินพยากรณ์ของโรค เครื่องบ่งชี้ว่าโรคจะดำเนินเร็วได้แก่

• อาการของโรค ผู้ที่มีอาการทั่วไปเช่น น้ำหนักลด อ่อนเพลียและมีอาการของโรคเอดส์เช่น เชื้อราในปาก เป็นงูสวัส ติดเชื้อแบคทีเรีย หรือติดเชื้อฉวยโอกาส
• การที่ระดับเซลล์ CD4 ลดลงอย่างรวดเร็ว เช่นลดลงมากกว่า 100 cells/mm3 ใน 6 เดือน

การเจาะ CD4-T lymphocyte

ปกติเราจะมีเซลล์ CD4-T lymphocyte ประมาณ 500-13000 cells/mm3 ได้มีการใช้ปริมาณเซลล์CD4-T lymphocyte เป็นตัวบอกระยะของโรคแต่ต้องระวังเพราะปริมาณเซลล์ผันแปรตามเวลาที่เจาะ และการติดเชื้อรวมทั้งสุขภาพถ้าหากค่าสูงหรือต่ำไปต้องเจาะเลือดเพื่อยืนยันอีกครั้ง ปริมาณเซลล์ CD4-T lymphocyte ที่เจาะเป็นระยะจะมีประโยชน์มากกว่าการเจาะครั้งเดียวเพราะสามารถบอกการเปลี่ยนแปลงของปริมาณเซลล์ได้ นอกจากจะใช้ปริมาณเซลล์แล้วยังใช้ %ของCD4-T lymphocyte แต่ส่วนใหญ่นิยมใช้ปริมาณเซลล์

ปัจจุบันเราใช้ปริมาณเซลล์ CD4-T lymphocyte และปริมาณเชื้อ viral load หรือ HIV RNA มาเป็นตัวบอกระยะและพยากรณ์ของโรค

• ผู้ที่มีปริมาณเซลล์ CD4-T lymphocyte มากว่า 500 cells/mm3จะมีโอกาสเสี่ยงต่ำ ในการเกิดโรคเอดส์และโรคแทรกซ้อนอื่นใน 3 ปี
• ผู้ที่มีปริมาณเซลล์ CD4-T lymphocyte 200-500 cells/mm3 จะมีความเสี่ยงปานกลาง
• ผู้ที่มีปริมาณเซลล์ CD4-T lymphocyte <200 cells/mm3 จะมีความเสี่ยงสูง

การเจาะตรวจ CD4-T lymphocyte ควรจะเจาะทุก 3-6 เดือนขึ้นกับสภาพของผู้ป่วย ผู้ที่เจาะได้เซลล์ปริมาณน้อยก็ต้องเจาะถี่ ส่วนผุ้ที่มีเซลล์มากก็เจาะทุก 6 เดือน

การตรวจหาปริมาณเชื้อ Viral Load (HIV RNA) Assays

เป็นการตรวจที่มีประโยชน์มากที่สุดในการบอกระยะของโรคและการดำเนินของโรค สำหรับผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV อาจจะมีปริมาณเชื้อ HIV RNA น้อยมากจนตรวจไม่พบหรืออาจจะมีมากเป็นล้าน โดยทั่วไปหากมีปริมาณเชื้อ 10000-50000 copies/ml จะบ่งบอกว่าโรคกำลังดำเนินโรคอย่างรวดเร็ว ถ้าหากกำลังรักษาด้วยยาแสดงว่ายานั้นรักษาไม่ได้ผล ปริมาณเชื้อน้อยกว่า 5000 copies/ml แสดงว่ามีปัจจัยเสี่ยงต่ำและโรคจะยังไม่ลุกลามใน 5 ปี

HIV RNA สามารถตรวจพบก่อน แอนติเจนและก่อนภูมิคุ้มกัน(HIV antigen and HIV antibody)มักจะตรวจพบภายในสัปดาห์ การที่ตรวจไม่พบ HIV RNA ไม่ได้หมายความว่าหายเนื่องจากอาจจะมีปริมาณน้อยมาก และเชื้อ HIV ส่วนหนึ่งอยู่ในต่อมน้ำเหลือง ข้อควรระวังสำหรับผู้ที่ติดเชื้อ HIV อาจจะตรวจพบว่าค่า HIV RNA เพิ่มขึ้นจากการติดเชื้อหวัด การเจาะเลือดตรวจควรจะเจาะเวลาเดียวกัน ใช้วิธีการตรวจเหมือนกัน

ข้อบ่งชี้ในการเจาะเลือดหาปริมาณเชื้อ Load (HIV RNA) Assays

ข้อบ่งชี้ในการเจาะเลือด	การประเมิน	จุดประสงค์
ผู้ป่วยที่สงสัยจะมีการติดเชื้อ HIV	ผู้ที่ตรวจไม่พบภูมิแต่สงสัยว่าจะติดเชื้อ HIV	เพื่อการวินิจฉัย
ผู้ที่ติดเชื้อ HIV	เป็นค่าปริมาณไวรัส HIV ก่อนรักษา	เพื่อเป็นข้อมูลในการตัดสินใจรักษา
สำหรับผู้ที่ไม่ได้รักษาให้เจาะทุก 3-4 เดือน	เพื่อดูปริมาณการเปลี่ยนแปลงของปริมาณเชื้อ	เพื่อเป็นข้อมูลในการตัดสินใจรักษา
2-8 สัปดาห์หลังการรักษาด้วยยาต้านไวรัส	เพื่อประเมินประสิทธิภาพของยา	เพื่อเป็นข้อมูลในการตัดสินใจ ในการเปลี่ยนยารักษา
3-4 เดือนหลังการรักษา	เพื่อประเมินผลดีสุดของยา	เพื่อเป็นข้อมูลในการรักษาต่อ
ทุก 3-4 เดือนขณะรักษา	ดูประสิทธิภาพของยา	เพื่อเป็นข้อมูลในการรักษาต่อ
เจาะเมื่อระดับ CD4 ลดลง	เพื่อดูปริมาณเชื้อ	เพื่อเป็นข้อมูลในการรักษาต่อ เปลี่ยนยา

การดำเนินของโรค

การที่แพทย์จะบอกว่าผู้ที่ติดเชื้อ HIV จะมีการเปลี่ยนแปลงของโรคเร็วแค่ไหนแพทย์จะอาศัยประวัติ การตรวจร่างกายและผลเลือดตารางแสดงปริมาณเซลล์ CD4 และปริมาณเชื้อไวรัส viral load สัมพันธ์กับการดำเนินของโรค ระยะเวลาที่จะกลายเป็นโรคเอดส์

จำนวนเซลล์CD4+ T cells <350 Plasma viral load (copies/ml)		จำนวนผู้ป่วยที่จะกลายเป็น AIDS (%) (AIDS-defining complication)
bDNA	RT-PCR	n	3 years	6 years	9 years
<500	<1500	- §	-	-	-
501-3000	1501-7000	30	0	18.8	30.6
3001-10,000	7,001-20,000	51	8.0	42.2	65.6
10,001-30,000	20,001-55,000	73	40.1	72.9	86.2
>30,000	>55,000	174	72.9	92.7	95.6
จำนวนเซลล์CD4+ T cells 351-500 Plasma viral load (copies/ml)		จำนวนผู้ป่วยที่จะกลายเป็น AIDS (%) (AIDS-defining complication)
bDNA	RT-PCR	n	3 years	6 years	9 years
<500	<1500	-	-	-	-
501-3000	1501-7000	47	4.4	22.1	46.9
3001-10,000	7001-20,000	105	5.9	39.8	60.7
10,001-30,000	20,001-55,000	121	15.1	57.2	78.6
>30,000	>55,000	121	47.9	77.7	94.4
จำนวนเซลล์CD4+ T cells >500 Plasma viral load (copies/ml)		จำนวนผู้ป่วยที่จะกลายเป็น AIDS (%) (AIDS-defining complication)
bDNA	RT-PCR	n	3 years	6 years	9 years
<500	<1500	110	1.0	5.0	10.7
501-3000	1501-7000	180	2.3	14.9	33.2
3001-10,000	7001-20,000	237	7.2	25.9	50.3
10,001-30,000	20,001-55,000	202	14.6	47.7	70.6
>30,000	>55,000	141	32.6	66.8	76.3

ระยะของโรค Stages of HIV Disease 
มีการจัดระยะของโรคเพื่อวางแผนการรักษา แต่การจัดมีได้หลายรูปแบบ แนวทางที่แสดงเป็นแบบหนึ่ง

• Primary HIV infection: เริ่มตั้งแต่ได้รับเชื้อจนกระทั่งร่างกายได้สร้างภูมิคุ้มกันต่อเชื้อ HIV โดยทั่วไปใช้เวลาประมาณ 12-20 สัปดาห์ เริ่มแรก CD4-Tจะลดลงหลังจากนั้นจะเพิ่มจนสู่ภาวะปกติ (500-1300 cells/mm3)อาจจะเกิอาการของการติดเชื้อ
• Early HIV infection:เริ่มตั้งแต่ตรวจพบภูมิต่อเชื้อ HIV จนกระทั่งการแบ่งตัวของเชื้อคงที่ ระดับ CD4-Tจำนวน CD4-T อยู่ในเกณฑ์ปกติ ผู้ป่วยมักจะไม่มีอาการ
• Early-stage HIV disease:ตั้งแต่ระดับที่เชื้อไม่มีการแบ่งตัวจนกระทั่งระดับ CD4ลดต่ำกว่า 500 cells/mm3ผู้ป่วยยังไม่มีอาการ
• Middle-stage HIV disease: ระดับCD4+ T-cell อยู่ระหว่าง 200 - 500 cells/mm3; ตั้งแต่ระยะ earlyจนกระทั่ง middleใช้เวลาประมาณ 10 ปี โดยมากไม่มีอาการแต่จะเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ราในปาก งูสวัส วัณโรค
• Advanced HIV disease: ระดับเซลล์ CD4+ T-cell ต่ำกว่า 200 cells/mm3 จัดเป็นโรคเอดส์เต็มขั้น ผู้ป่วยจะเสี่ยงต่อการติดเชื้อรา เชื้อ  PCP
• Late-stage HIV disease: ระดับเซลล์ CD4+ T-cell ต่ำกว่า 50 cells/mm3; มีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ MAC, CMV,เชื้อราในสมอง cryptococcal meningitis. 
• Post-HAART stage: หมายถึงภาวะที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยาต้านเอดส์ CD4-Tจะอยู่ระหว่าง 200-500 cells/mm3 แต่ระดับภูมิคุ้มกันยังอยู่ระดับต่ำ อาจจะเสี่ยงต่อการติดเชื้อฉวยโอกาส

• โรคติดเชื้อ
• การตรวจเพื่อวินิจฉัยเบื้องต้น
• ผู้ที่ติดเชื้อ HIV ใหม่
• การป้องการติดเชื้อ HIV
• แนวทางการรักษา
• การรักษาโรคเอดส์
• การดูแลผู้ที่ติดเชื้อHIV
• การติดเชื้อฉวยโอกาส
• การฉีดวัคซีน