การรักษาโรคเอดส์

การรักษาโรคเอดส์ได้มีการพัฒนามาตลอดมีการพัฒนายาใหม่ๆ และการใช้ยาร่วมกัน การรักษาโรคเอดส์สมัยก่อนผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะเสียชีวิต แต่ปัจจุบันได้มีการพัฒนารักษาไวรัส รวมทั้งมีการใช้ยาร่วมกันทำให้ผู้ป่วยมีชีวิตยาวขึ้น และมีคุณภาพชีวิตดีขึ้นกว่าก่อน ดังนั้นผู้ที่ติดเชื้อ HIV ควรจะปรึกษาแพทย์เสียแต่เนินเพื่อวางแผนการรักษา เชื้อ HIV จะทำลายระบบภูมิคุ้มกันโดยการทำลายเซลล์ CD4 เมื่อภูมิคุ้มกันอ่อนแอก็จะเกิดการติดเชื้อฉวยโอกาส การรักษาโดยการให้ยาต้านไวรัสเป็นเพียงหยุดหรือทำให้เชื้อไวรัสแบ่งตัวลดลง ทำให้โรคไม่รุกลามจนกลายเป็นเอดส์ ข้อมูลที่จะนำเสนอเป็นข้อมูลสำหรับผู้ป่วยเพื่อวางแผนการรักษา

เลือกแพทย์และโรงพยาบาลที่รักษา

ปัจจัยข้อหนึ่งที่ทำให้การรักษาประสบผลสำเร็จคือแพทย์ผู้รักษาและโรงพยาบาล ทีมงานทางการแพทย์ต้องมีคุณภาพต้องเข้าใจปัญหาที่ผู้ป่วยต้องประสบอยู่ทุกวัน ต้องวางแผนการรักษา ให้ความรู้ การป้องกันตัวเองจากการติดเชื้อ การป้องกันผู้อื่นมิให้ได้รับเชื้อจากตัวผู้ป่วย 

ผู้ที่ติดเชื้อมักจะมีปัญหาร่วมด้วย เช่นปัญหาทางด้านจิตใจ ปัญหาเรื่องยาเสพติดปัญหาสุขภาพจิต และปัญหาสังคม ซึ่งปัญหาเหล่านี้สามารถปรึกษากับทีมงานที่รักษา แจะต้องไว้ใจซึ่งกันและกัน

เข้าใจหลักการรักษา

ผู้ป่วยโรคเอดส์มีปัญหาคือเชื้อ HIV ไปทำลายระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายซึ่งสร้างโดย CD4 Cell  เมื่อเชื้อมีปริมาณมาก เซลล์ CD4 Cell ก็จะต่ำ ควรเริ่มการรักษาก่อนที่ภูมิจะถูกทำลาย นอกจากดูจำนวน CD4 Cell  แล้วยังต้องดู viral load คือดูปริมาณเชื้อที่อยู่ในกระแสเลือดนั้นเอง viral load มากเชื้อในร่างกายก็จะมากอวัยวะก็ถูกทำลายมากและเร็วและยังเกิดการกลายพันธ์ทำให้เกิดเชื้อดื้อยาได้ง่าย ดังนั้นเป้าหมายการรักษาจะต้องให้ปริมาณเชื้อในร่างกายมีน้อยที่สุด (viral load น้อยที่สุด)

การรักษาจะใช้ยาร่วมกันหลายชนิดเพื่อป้องกันเชื้อดื้อยา โปรดจำไว้ว่าหากเกิดผลข้างเคียงจากยาที่ใช้รักษาอย่าหยุดยาชนิดใดชนิดหนึ่งโดยลำพัง ให้ปรึกษาแพทย์เปลี่ยนยาเพราะอาจจะทำให้เชื้อดื้อยา

การเลือกใช้ยารักษา

การจะเลือกใช้ยารักษาขึ้นกับปัจจัยดังต่อไปนี้

• ปริมาณเซลล์ CD4 และปริมาณเชื้อHIV ( viral load )
• ประวัติการรักษาโรคติดเชื้อ HIV
• ปริมาณยาที่ใช้และราคายา
• ผลข้างเคียงของยา
• การออกฤทธิ์ต้านกันของยา

เมื่อไรจะเริ่มรักษา

ผู้เชี่ยวชาญลงความเห็นเหมือนกันว่าจะเริ่มรักษาโรคเมื่อ ผู้ป่วยมีอาการของโรคเอดส์ เซลล์ CD4 ลดลง มีปริมาณเชื้อมาก(viral load) การรักษาผู้ป่วยจะแยกเป็นกรณี

1. การรักษาหลังสัมผัสโรคติดเชื้อ HIV ( Post-Exposure Prophylaxis ) ผู้ที่ได้รับสัมผัสเชื้อภายใน 72 ชั่วโมง เช่นการที่เจ้าหน้าที่ถูกเข็มตำขณะทำงานโดยที่เข็มนั้นเปลื้อนเลือดผู้ป่วยHIV การเจาะเลือดหา viral load หรือ antigen  หรือ antibodyหลังสัมผัสเชื้อHIV จะยังไม่พบ การให้ยาแก่คนที่สัมผัสโรคสามารถป้องกันการติดเชื้อ HIV  สำหรับผู้ที่ร่วมเพศกับผู้ที่ไม่ทราบว่าติดเชื้อ HIV หรือไม่ ยังไม่มีรายงานว่ามีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อมากแค่ไหน ผู้ที่สัมผัสโรคต้องปรึกษากับแพทย์ว่ามีความจำเป็นมากน้อยแค่ไหน ให้ยา และจะให้ยานานแค่ไหน ผลข้างเคียงของยามีอะไรบ้าง
2. Primary Infection หมายถึงภาวะตั้งแต่เริ่มได้รับเชื้อจนกระทั้งภูมิต่อเชื้อ HIV เพิ่มจนสามารถตรวจพบได้ ระยะนี้มีเวลาประมาณ 12-20 สัปดาห์ หากพบผู้ป่วยระยะนี้ต้องรีบให้การรักษาโดยเร็ว แพทย์ส่วนใหญ่แนะนำว่าให้รับประทานตลอดชีวิต แต่บางท่านแนะนำให้รับประทานยา 24 เดือนแล้วลองหยุดยา
3. ผู้ที่ติดเชื้อ HIV โดยที่ไม่มีอาการ (Asymptomatic Patients with Established Infection ) การรักษาผู้ที่ติดเชื้อซึ่งไม่มีอาการยังเป็นที่ถกเถียงกันว่าจะมีประโยชน์หรือไม่ แต่ก็มีคำแนะนำในการรักษาตามตารางข้างล่าง

ระยะของโรค	ปริมาณเซลล์CD4+ T-Cell	ปริมาณHIV RNA	คำแนะนำ
มีอาการของโรคเอดส์(เชื้อราในปาก ไข้เรื้อรัง)เป็นโรคเอดส์	ไม่ต้องดูค่า	ไม่ต้องดูค่า	ให้การรักษา
เป็นโรคเอดส์ แต่ไม่มีอาการ	CD4+ T cells <200/mm3	ไม่ต้องดูค่า	ให้การรักษา
ไม่มีอาการ	CD4+ T cells >200 แต่ <350 /mm3	ไม่ต้องดูค่า	ควรให้การรักษา
ไม่มีอาการ	CD4+ T cells >350/mm3	HIV RNA (bDNA) >30,000 copies/ml  or(RT-PCR) >55,000 copies/ml	ผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้รักษา เนื่องจากผู้ป่วยจะกลายเป็นเอดส์ร้อยละ 30 ในเวลา 3 ปี:แต่ถ้าปริมาณ HIV RNA ไม่สูงมากก็แนะนำว่ายังไม่ต้องรักษา แต่ต้องตรวจเลือดถี่ขึ้น
ไม่มีอาการ	CD4+ T cells >350/mm3	HIV RNA (bDNA) <30,000 copies/ml  or (RT-PCR) <55,000 copies/ml	ผู้เชี่ยวชาญแนะนำยังไม่ต้องให้การรักษา เพราะจะกลายเป็นโรคเอดส์ร้อยละ<15 ในระยะเวลา 3 ปี

การรักษา

ก่อนการรักษาผู้ป่วยต้องเรียนรู้เกี่ยวกับโรคติดเชื้อในหลายๆแง่มุม รวมทั้งการดำเนินของโรค การดื้อยา ผลข้างเคียงของยา ราคายา การติดเชื้อฉวยโอกาส และเมื่อตัดสินใจรักษาแล้วแพทย์จะจ่ายยาที่คิดว่าดีที่สุดเพื่อป้องกันการดื้อยา ผู้ป่วยต้องให้คำมั่นสัญญาว่าจะรักษาเพราะการขาดยาแม้เพียงมื้อใดมื้อหนึ่ง ก็จะทำให้ระดับยาในเลือดลดลงซึ่งทำให้เชื้อดื้อยาได้ ผู้ป่วยต้องปรึกษากับแพทย์ถึงราคายาเนื่องจากขณะนี้ราคายังแพงอยู่

เป้าหมายในการรักษา

เชื้อ HIV เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดโรคเอดส์ การยับยั้งการแบ่งตัวของเชื้อ HIV จะทำให้หยุดหรือชะลอการดำเนินของโรคเอดส์โดยมีเป้าหมายการรักษาดังนี้

• เพื่อยืดอายุและทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นในระยะยาว
• หยุดการแบ่งตัวของไวรัสให้เหลือน้อยที่สุด(น้อยกว่า 50) และนานที่สุด
• สามารถใช้ยาได้อย่างมีประสิทธิภาพให้นานที่สุด
• ลดผลข้างเคียงของยา 

ข้อสำคัญผู้ที่ติดเชื้อ HIV สามารถมีชีวิตอยู่ได้ระยะยาวโดยที่ไม่ได้รักษาโดยที่ไม่เกิดอาการ ดังนั้นผู้ป่วยบางรายยังไม่จำเป็นต้องรีบรักษา ควรปรึกษาแพทย์

ยาที่ใช้รักษา

ยาที่ใช้รักษาโรคติดเชื้อ HIV แบ่งอกเป็นกลุ่มใหญ่ๆได้ 3 กลุ่มคือ

1. Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) ได้แก่ยา ZDV, D4T, DDC, DDI, 3TC
2. Protease inhibitors (PIs) ได้แก่ยา  nelfinavir, saquinavir, ritonavir, nelfinavir
3. Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs)ได้แก่ยา nevirapine, delavirdine

สูตรยาที่นิยมใช้คือยาในกลุ่ม NRTIs 2ชนิดร่วมกับยาในกลุ่ม PIs หนึ่งชนิดเนื่องจากสูตรนี้จะทำให้เชื้อแบ่งตัวลดลง และดื้อต่อยาลดลง การกินยาควรจะกินยาวันเดียวกัน สูตรยาที่นิยมใช้กันในการรักษาครั้งแรก (ผู้ป่วยไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสเอดส์)โดยเลือกยาตัวตัวหนึ่งในแต่ละ column

Column A	Column B
Indinavir  Nelfinavir  Ritonavir  Saquinavir-SGC (soft gel capsule)  Ritonavir + Saquinavir SGC or HGC (hard gel capsule)  Efavirenz	ZDV + ddI d4T + ddI ZDV + ddC  ZDV + 3TC  d4T + 3TC

ยาที่ไม่ควรใช้รักษาโรค HIV

• ยาชนิดเดียว
• ยาผสม d4T + ZDV
• ddC +ddI
• ddC +d4T
• ddC + 3TC

การติดตามการรักษา

• ก่อนการรักษาแพทย์จะตรวจจำนวน CD4-T และ viral load (HIV RNA testing) 2 ครั้งเพื่อเป็นค่าไว้สำหรับเปรียบเทียบ
• หลังการรักษา 4-8 สัปดาห์แพทย์จะเจาะเลือดอีก
• ถ้าได้ผลดีและอาการผู้ป่วยคงที่ก็จะเจาะเลือดทุก 2-4 เดือน
• แต่ถ้ามีการลดลงของ CD-T แพทย์ก็จะเจาะเลือดบ่อยขึ้น

เมื่อไรจึงจะบอกว่ารักษาไม่ได้ผลต้องเปลี่ยนสูตรการรักษา

ดัชนีชี้วัดว่าการรักษาไม่ได้ผลต้องเปลี่ยนสูตรการรักษามีดังนี้

1. หลังรักษา 4-8 สัปดาห์แล้วปริมาณ viral load ไม่ลด
2. หลังรักษา 4-6 เดือนยังตรวจพบ viral load แต่ต้องคำนึงถึงปริมาณเชื้อที่ตรวจพบก่อนรักษาด้วย หากเริ่มรักษาปริมาณเชื้อสูง หลังรักษาเชื้อน้อยลงมากก็อาจจะไม่ต้องเปลี่ยนยา
3. ตรวจพบเชื้อใหม่หลังจากที่ตรวจไม่พบ แสดงว่าเชื้อดื้อยา
4. ปริมาณ HIV RNA เพิ่มขึ้น 3 เท่าโดยที่ไม่มีการฉีดวัคซีนหรือการติดเชื้อ
5. ปริมาณ CD4-T ลดลงอย่างต่อเนื่องสองครั้งติดต่อกัน
6.  อาการของผู้ป่วยแย่ลง เช่นผู้ป่วยที่กำลังรักษาด้วยยาและกลายเป็นโรคเอดส์

การติดตามการรักษา

หลังการรักษาด้วยยาต้านไวรัส HIV เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้นแพทย์อาจจะนัดตรวจทุก 3-6 เดือน แพทย์จะนัดตรวจเพื่อประเมินสิ่งต่อไปนี้

• ดูประสิทธิผลของยา หากได้ผลดี CD4-T และ viral load ควรจะอยู่ในเกณฑ์ดี
• ผลข้างเคียงของยา และปัญหาเกี่ยวกับผู้ป่วย
• ดูการดำเนินของโรคว่าเป็นไปเป็นโรคเอดส์หรือยัง
• ดูว่ามีโรคฉวยโอกาสเกิดขึ้นหรือยัง
• ดูแลสุขภาพทั่วไป

• โรคติดเชื้อ
• การตรวจเพื่อวินิจฉัยเบื้องต้น
• ผู้ที่ติดเชื้อ HIV ใหม่
• การป้องการติดเชื้อ HIV
• แนวทางการรักษา
• การรักษาโรคเอดส์
• การดูแลผู้ที่ติดเชื้อHIV
• การติดเชื้อฉวยโอกาส
• การฉีดวัคซีน