การรักษาโรคท้องมาน

หลักการรักษาโรคท้องมาน

1. การรักษาอาการท้องมานขึ้นกับโรคที่เป็นสาเหตุ
2. ถ้าเกิดจากโรคมะเร็งแพร่กระจาย แพทย์จะพิจารณาให้การรักษาด้วยการผ่าตัดและเคมีบำบัด
3. น้ำในช่องท้องที่เกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลว ก็ให้ยารักษาภาวะหัวใจล้มเหลว รวมทั้งจำกัดอาหารเค็มที่มีส่วนประกอบของโซเดียม
4. สาเหตุส่วนใหญ่ของอาการท้องมานคือโรคตับแข็ง การรักษาเน้นที่จำกัดปริมาณโซเดียมในอาหารให้น้อยกว่าวันละ 2 กรัม ร่วมกับการใช้ยาขับปัสสาวะ
5. ยาขับปัสสาวะนิยมใช้ spironolactone (Aldactone) ร่วมกับ furosemide (Lasix) พิจารณาปรับขนาดของยาตามความเหมาะสมและการตอบสนอง ควรให้ยาในตอนเช้าเพื่อป้องกันไม่ให้ปัสสาวะตอนกลางคืนมากเกินไป ยาขับปัสสาวะ
6. ในผู้ป่วยบางรายอาจจำเป็นต้องเจาะระบายน้ำในช่องท้อง สามารถระบายน้ำได้ถึง 5 ลิตรต่อครั้ง ส่วนใหญ่ผู้ป่วยโรคมะเร็งแพร่กระจายที่มีน้ำในช่องท้องมักต้องเจาะระบายออก เนื่องจากการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะไม่ค่อยได้ผลเท่าใดนัก อ่านเรื่องการเจาะน้ำในท้อง
7. การผ่าตัดทำทางระบายน้ำในช่องท้องมักกระทำในรายที่เป็นมาก และไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ ช่วยลดปริมาณน้ำในช่องท้องได้มาก และช่วยลดขนาดยาขับปัสสาวะที่ใช้ อย่างไรก็ตามต้องระวังภาวะแทรกซ้อน เช่น อาการทางสมองที่เกิดจากโรคตับ ซึ่งอาจทำให้เสียชีวิตได้
8. การผ่าตัดเปลี่ยนตับสำหรับผู้ป่วยโรคตับแข็งขั้นรุนแรง และมีอาการตับวาย

การรักษาท้องมาน

จุดมุ่งหมายของการรักษาเพื่อลดระดับน้ำในท้องทำให้ผู้ป่วยสบายขึ้น ช่วยรักษาสมดุลของเกลือ และช่วยในการปรับละดับน้ำในร่างกายและหลอดเลือด มีหลักฐานพบว่าการลดปริมาณ ascites อาจสามารถป้องกันการเกิด SBP ลด morbidity หรือ mortality ได้ ดังนั้นการรักษา ascites ในผู้ป่วยโรคตับแข็ง จึงมีวัตถุประสงค์หลักคือ ช่วยลดอาการอืดแน่นท้องจาก ascites ของผู้ป่วย

การรักษาที่ต้นเหตุ

พบว่าการรักษาต้นเหตุของโรค เช่น การหยุดเหล้าทำใหความดันหลอดเลือดขั้วตับ้ portal pressure กลับมาเป็นปกติในผู้ป่วยที่มี potal hypertension จากโรคตับจากสุรา alcoholic liver disease บางราย ซึ่งเชื่อว่าเกิดจาการที่มไขมันพอกตับี fatty liver ลดลงหลังจากหยุดดื่มเหล้า

การรักษาโดยไม่ใช้ยา

การนอนพัก

เมื่ออยู่ในท่ายืนจะมีการกระตุ้น renin มากขึ้น ทำให้เลือดไปที่ไตน้อยลงและการขับโซเดียมลดลง อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาที่พิสูจน์ว่าการนอนพักสามารถลด ascites ได้จริง

Liver transplantation

ผู้ป่วยโรคตับแข็งทุกคนที่มี ascites ร่วมกับมี synthetic failure ซึ่งมักอยู่ในกลุ่ม Child C ควรพิจารณาการรักษาด้วยวิธีการปลูกถ่ายตับถ้าไม่มีข้อห้าม เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นผู้ป่วยที่มีกาพยากรณ์โรคไม่ดี

หลักการในการรักษาภาวะท้องมาน

1. การรักษาท้องมานที่ไม่มีโรคแทรกซ้อน uncomplicated ascites

Grade 1 Ascites

• ไม่ต้องให้การรักษาเฉพาะแต่ต้องแนะนำให้จำกัดเกลือและนัดติดตามการรักษา

Grade 2 Ascites

• การนอนพัก ผู้ป่วยที่การทำงานของไตยังดี และยังตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะดีจะไม่ได้ประโยชน์ แต่อาจได้ประโยชน์ในกลุ่มที่ไม่ตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะ
• การจำกัดเกลือโซเดียมในอาหาร ควรจำกัดเกลือในอาหารน้อยกว่า 5.2 กรัมหรือ 90 mmol/วัน จนกว่าไตจะสามารถขับเกลือโซเดียมได้ปกติ แต่ไม่ได้ประโยชน์ในการป้องกันในผู้ป่วยที่ไม่มี ascites
• การใช้ยาขับปัสสาวะ ควรเริ่มพร้อม ๆ กับการจำกัดเกลือเพื่อให้สมดุลโซเดียมเป็นลบจนกระทั่ง ascites หายไป ยาหลักที่ใช้คือ spironolactone ให้วันละครั้งพร้อมอาหาร ดูการตอบสนองทางคลีนิคได้จากการชั่งน้ำหนักผู้ป่วยทุกวัน ผู้ป่วยขาไม่บวมน้ำหนักควรลดลงไม่เกิน 0.5 kg/วัน ส่วนผู้ป่วยที่ขาบวมน้ำหนักควรลดลงไม่เกิน 1 kg/วัน ติดตาม BUN/Cr และ electrolyte สามารถเพิ่ม loop diuretics เช่น furosemide 20-40 mg/วัน เข้าไปได้ถ้าผู้ป่วยยังไม่ตอบสนองต่อการใช้ spironolactone ขนาด 200 mg/วัน เป็นเวลา 2 ถึง 3 สัปดาห์การเพิ่มขนาดยา spironolactone หรือ furosemide จะเพิ่มเป็น 2 เท่าจนกระทั่งถึงขนาดสูงสุดคือ 400 หรือ 160 mg/วัน ตามลำดับ ควรตรวจ urine sodium ถ้ายังคงมากกว่า 90 mmol/วัน แสดงว่าผู้ป่วยยังจำกัดโซเดียมในอาหารได้ไม่ดี
• ผู้ป่วยที่มี gynecomastia อาจใช้ amiloride (5-30 mg/วัน)

Grade 3 Ascites:

การรักษาหลักคือการเจาะท้อง ร่วมกับการใช้ยาขับปัสสาวะ และการจำกัดโซเดียม ในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะหรือ refractory ascites ควรทำเป็น total paracentesis โดยเจาะเอาน้ำในท้องออกให้มากที่สุดในครั้งเดียว และแนะนำให้ใช้สารทดแทนพลาสมาในผู้ป่วยทุกคน เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางไต้ หลังทำ total paracentesis ถ้าเจาะท้องเอาน้ำออกมาน้อยกว่า 5 ลิตร สามารถใช้สารทดแทนพลาสมาชนิดสังเคราะห์ได้ แต่ถ้าเจาะท้องเอาน้ำออกมากกว่า 5 ลิตรแนะนำให้ใช้ albumin 6-8 g/l จำนวนลิตรของน้ำที่เจาะออก

2. การรักษาท้องมานที่รักษายาก refractory ascites

• Paracentesis: repeated total paracentesis และยาขับปัสสาวะต่อไปเพื่อลดความถี่ในการเจาะท้อง ควรหยุดยาขับปัสสาวะถ้ามีภาวะแทรกซ้อนหรือ urine sodium < 30 mmol/day
• TIPS ทำเมื่อต้องเจาะท้องบ่อย ๆ คือ > 3 ครั้งต่อเดือน, มีข้อห้ามในการเจาะท้อง หรือไม่สามารถทนการเจาะท้องได้หรือการเจาะท้องไม่สามารถเอาน้ำออกได้อย่างมีประสิทธิภาพเช่นมีพังผืดมากหรือมี loculated ascites นอกจากนี้ TIPS ยังสามารถรักษาภาวะ recurrent massive hepatic hydrothorax ได้ด้วย อย่างไรก็ตามการรักษาด้วย TIPS มีอัตราการเกิด HE หลังการทำค่อนข้างสูง

3. การรักษา dilutional hyponatremia

• การจำกัดน้ำอย่างเดียวมักไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอที่จะเพิ่มระดับความเข้มข้นของโซเดียมในเลือด และยังอาจทำให้หน้าที่ของไตเสื่อมลง เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มีการหลั่ง antidiuretic hormone เพื่อตอบสนองต่อ effective arterial blood volume ที่ลดลง ดังนั้นควรเพิ่มปริมาตรเลือดไหลเวียนด้วย colloids
• มีข้อมูลศึกษาการใช้ specific vasopressin-2 receptor antagonists ว่าสามารถเพิ่มระดับโซเดียมในเลือดได้ แต่เป็นการศึกษาระยะสั้น (7 วัน) และยังไม่มีข้อมูลว่าจะช่วยลด morbidity และ mortality ได้หรือไม่

4. บทบาทของการปลูกถ่ายเปลี่ยนตับในผู้ป่วยที่มี ascites

เนื่องจากผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายตับมีอัตราการรอดชีวิตที่ 1 ปี ถึง 85% ดังนั้น ผู้ป่วยที่มี cirrhotic ascites ร่วมกับ synthetic failure ทุกคนควรจะได้รับการพิจารณาปลูกถ่ายตับ