การรักษาท้องมานด้วยการเจาะ

1การรักษาโดยการเจาะน้ำในท้อง Trerapeutic paracentesis

สามารถลดปริมาณน้ำในท้องได้รวดเร็ว เป็นการลดความดันภายในช่องท้อง ซึ่งเป็นการเพิ่มเลือดไหลกลับหัวใจได้มากขึ้ ส่งผลให้ความดันโลหิตต่ำลงได้ โดยผลนี้จะเกิดภายหลังจากทำการเจาะ 6 ชั่วโมง นอกจากนี้การเจาะระบายน้ำจะเป็นการลดปริมาณน้ำในกระแสโลหิตวึ่งจะส่งผลให้ความดันโลหิตต่ำ โดยจะเกิดได้ตั้งแต่ 1 ชั่วโมง ถึง 1 วันหลังทำการเจาะ ดังนั้นการให้สารน้ำทดแทนจะเป็นการลดปัญหาที่จะเกิดดังกล่าวได้ การเจาะน้ำเพื่อรักษาท้องมาน สามารถใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะดื้อต่อการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะและเมื่อเทียบกับ peritoneovenous shunt พบว่าการรักษาได้ผลดีพอ ๆ กัน

การเจาะน้ำในท้องมานปริมาณมากทำกันอย่างไร

• เป็นการระบายน้ำในท้องออกมากกว่า 4-6 ลิตร
• และให้ albumin 6-8 gm/l ของน้ำที่ระบายออกร่วมด้วย จะทำให้ไตไม่เสื่อมไป และระดับ renin aldosterone ไม่เปลี่ยนแปลง
• การไม่ให้ albumin มักจะพบผลข้างเคียงจากไตเสื่อม และเกลือโซเดี่ยมต่ำ
• การเจาะระบายน้ำนั้นควรเจาะระบายทุกวัน วันละประมาณ 5 ลิตร หรือหากเจาะเพียงครั้งเดียว (total paracentesis) ก็ควรเจาะระบายออกให้มากที่สุด พบว่ามีความปลอดภัยเท่า ๆ กันในทั้งสองวิธี
• การให้สารน้ำทดแทนอื่น ๆ เช่น plasma collagen-based colloids hydroxyethyl starch และ high-molecular-weight dextran ได้ผลเป็นที่น่าพอใจแต่ albumin สามารถลด plasma renin activities และ aldosterone concentration ได้ดีกว่า
• ในผู้ป่วยที่เจาะน้ำในท้องออกมากกว่าหรือเท่ากับ 5 ลิตรควรได้อัลบูมินร่วมด้วย ในขณะที่เจาะน้ำออกน้อยกว่า 5 ลิตร อาจพิจารณาให้สารน้ำชนิด colloids อื่น ๆ หรืออัลบูมินก็ได้

การเจาะระบายน้ำออกนั้นก็มีข้อควรระวังในผู้ป่วยบางกลุ่ม คือ

• ผู้ป่วยที่มีภาวะ SBP
• ไตเสื่อม
• ตับวาย hepatic encephalopathy อย่างรุนแรง
• เกล็ดเลือดต่ำ ความดันโลหิตต่ำ
• หรือมีภาวะดีซ่านมาก ๆ

ภาวะข้างเคียงที่อาจพบได้จากการเจาะระบายน้ำ เช่น

• เลือดออกจากแผลที่เจาะน้ำในท้อง ascites
• การรั่วซึมของน้ำในท้อง ascites ออกจากรอยเจาะ
• หรืออาจเจาะแล้วเกิดอันตรายกับอวัยวะภายใน

ภายหลังการเจาะระบายน้ำในช่องท้อง ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะต่อไป และคุมปริมาณเกลือในอาหาร เพื่อป้องกันไม่ให้ ascites กลับมาเร็วเกินไป

2Tranjugular Intrahepatic Portosystemic shunt (TIPS)

TIPS เป็นวิธีการใส่ท่อเชื่อมระหว่างหลอดเลือด hepatic vein กับ portal vein (side to side portocaval shunt) ซึ่งทำให้ ลดความดันในหลอดเลือดขั้วตับ portal pressure ลดลง เลือดไปที่ไตมากขึ้น การทำงานของไตดีขึ้น เพิ่มการขับโซเดียมที่ไต แต่ทั้งนี้ขึ้นกับหน้าที่ของไตก่อนรักษาและอายุของผู้ป่วยด้วย ผลนี้จะลดลงในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 60 ปีหรือมี creatinine clearance น้อยกว่า 40 ml/นาที นอกจากนี้ยังทำให้เลือดไปที่หัวใจและบีบออกจาหัวใจมากขึ้น ความดันหัวใจห้องบนขวาและความดันหลอดเลือดแดงปอดสูงขึ้นอย่างชัดเจน ส่งผลให้ความต้านทานหลอดเลือดแดงส่วนหลายลดลงอาจนำไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลว ในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจอยู่ มีการศึกษาพบว่า TIPS ดีกว่า large volume paracentesis ในการลดปริมาณ ascites แต่อัตรารอดชีวิตและคุณภาพชีวิตไม่ต่างกัน ข้อเสียคือการเกิด hepatic encephalopathy ในกลุ่มที่ทำ TIPS พบได้บ่อยกว่า

โรคแทรกซ้อน

ภาวะตับวาย hepatic encephalopathy พบได้ประมาณ 30% ของผุ้ป่วยหลังทำ TIPS แต่อุบัติการณ์จะสูงขึ้นในกลุ่มที่มี pre-TIPS encephalopathy และกลุ่มผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 60 ปี ปัญหาอื่น ๆ ของ TIPS คือการเกิดการอุดตันได้เร็วหรือการตีบแคบในภายหลังซึ่งพบได้ถึง 70% ที่ 1 ปี ทำให้ต้องมาขยาย shunt อีกครั้งในภายหลัง อย่างไรก็ดีมีรายงานเบื้องต้นที่บอกว่าการใช้ polytetrafluoro ethylene (Goretex) coated stent มีปัญหานี้น้อยลง
โดยสรุป TIPS เป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพในกลุ่มผู้ป่วยที่มี refractory ascites และอาจดีกว่า large volume paracentesis ถ้ามีการเลือกผู้ป่วยอย่างเหมาะสม ควรหลีกเลี่ยงการทำ TIPS ในผู้ป่วย Child C หรือมี spontaneous hepatic eneephalopathy

ข้อห้าม TIPS

1. มีตับวาย hepatic encephalopathy อยู่ก่อน
2. อายุมากกว่า 70 ปี
3. มีกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ cardiac dysfunction อยู่ก่อน
4. Child-Pugh score มากกว่า 12

แม้ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลที่ประเมินระดับหน้าที่ของหัวใจที่เป็นข้อห้ามในการทำ TIPS แต่เป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไปว่าหัวใจของผู้ป่วยควรมี ejection fraction มากกว่า 55 เพื่อให้สามารถบีบตัวรับเลือดที่ไหลกลับจาก splancnic circulation หลัง TIPS insertion

3Peritoneovenous shunt

เป็นวิธีการที่ระบายน้ำในท้องเข้าระบบไหลเวียนโลหิตทางหลอดเลือดที่คอ internal jugular vein โดยใช้ Leveen หรือ Denver pump system ประสิทธิภาพของ shunt ทั้ง 2 ชนิดนี้ไม่ต่างกันแต่วิธีนี้ยังช่วยให้หน้าที่ของไตดีขึ้นได้โดยเพิ่มปริมาณโลหิตหมุนเวียนและ GFR อย่างไรก็ดีวิธีนี้ไม่เป็นที่นิยมเพราะมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนสูง

• เช่นการติดเชื้อรุนแรง DIC
• การติดเชื้อที่ shunt ซึ่งนำไปสู่การมีแบคทีเรียในกระแสเลือด
• variceal bleeding จากปริมาณเลือดในระบบไหลเวียนที่เพิ่มขึ้น
• และลำไส้เล็กอุดตันจากการมีพังผืดล้อมรอบ catheter ที่อยู่ในช่องท้องคล้ายดักแด้แมลง (cocoon) นอกจากนี้ยังไม่ช่วยเพิ่มอัตรารอดชีวิตเมื่อเทียบกับวิธีการรักษาด้วยวิธีอื่น ๆ

ภาวะแทรกซ้อนและข้อห้ามในการเจาะท้อง

• ไม่มีข้อมูลคัดค้านการเจาะท้องในผู้ป่วยที่มีภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติรุนแรงหรือมีเกล็ดเลือดต่ำมาก อาจแก้ไขภาวะเกล็ดเลือดต่ำรุนแรง (<50,000 ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร) เพื่อลดโอกาสเสี่ยงต่อการตกเลือดแต่ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุน
• ส่วนผู้ป่วยที่เคยได้รับการผ่าตัด หรือมีพังผืดในช่องท้องจะมีความเสี่ยงต่อลำไส้ทะลุมากขึ้น ควรหลีกเลี่ยงการเจาะท้องหรือเจาะด้วยความระวังและผู้ป่วยเหล่านี้อาจมี loculated ascites ซึ่งไม่สามารถเจาะเอาน้ำออกได้อย่างมีประสิทธิภาพ