นิ่วในถุงน้ำดี

1. ผ่าตัดแบบเดิม โดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (Open Cholecystectomy) ปัจจุบันจะเลือกใช้ในการผ่าตัดถุงน้ำดีที่มีอาการอักเสบมากหรือแตกทะลุในช่องท้อง 
2. ผ่าตัดภายใต้กล้อง โดยการเจาะรูเล็กๆ ที่หน้าท้อง (Laparoscopic Cholecystectomy) ถ้าผู้ป่วยไม่มีถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน สามารถทำได้สำเร็จถึงร้อยละ 95 ถ้าถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันเกิน 3 วัน โอกาสผ่าตัดโดยวิธีนี้ได้สำเร็จจะน้อยลงการผ่าตัดถุงน้ำดี อาจทำได้โดยวิธีเปิดท้อง หรือโดยวิธี laparoscopic cholecystectomy ทั้งนี้ขึ้นกับความพร้อมของศัลยแพทย์ และสถานที่ที่ให้การรักษานั้น ๆ การผ่าตัดโดยวิธีเปิดหน้าท้อง เป็นวิธีมาตรฐานดั้งเดิม การผ่าตัดโดยวิธี laparoscopy เป็นวิธีการใหม่ ซึ่งต้องอาศัยเครื่องมือพิเศษ ศัลยแพทย์จะต้องได้รับการฝึกอบรมมาเฉพาะ อาจจะมีค่าใช้จ่ายสูงกว่า แต่มีข้อดีที่ทำโดยเจาะรูหน้าท้อง แผลเล็ก หลังผ่าตัดเจ็บน้อยกว่า ผู้ป่วยอยู่โรงพยาบาลระยะสั้น ส่วนใหญ่กลับบ้านได้ภายใน 48 ชั่วโมง ฟื้นตัวได้เร็วและกลับไปใช้ชีวิตปกติ หรือกลับไปทำงานได้เร็วกว่าวิธีเปิด อย่างไรก็ตามมีโอกาสซึ่งอาจจะต้องเปลี่ยนการผ่าตัดเช่นนี้ เป็นการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องประมาณ 5% หากศัลยแพทย์เห็นว่า การผ่าตัดเช่นนั้นต่อไป ทำได้ยากลำบาก ลักษณะกายวิภาคไม่ชัดเจน หรือมีโอกาสเสี่ยงอันตรายหรือโอกาสเกิดปัญหาแทรกซ้อนขึ้น 
ในขณะนี้อาจถือได้ว่า การผ่าตัดแบบ laparoscopic เป็นมาตรฐานใหม่ ที่ได้ผลดีเท่ากับวิธีผ่าตัดเปิดหน้าท้องแบบเดิม ซึ่งยังถือเป็นวิธีมาตรฐานอยู่ 

กรณีที่ไม่ควรทำผ่าตัดโดยวิธี laparoscopy 

• ผู้ป่วยที่สุขภาพไม่สมบูรณ์แข็งแรงพอที่จะใช้วิธีการนี้ เช่น ผู้ป่วยโรคหัวใจหรือโรคปอดบางราย 
• เมื่อการวินิจฉัยก่อนผ่าตัดแสดงว่า อาจจะมีพยาธิสภาพอย่างอื่นในช่องท้องด้วยซึ่งต้องการการรักษา และไม่สามารถจะรักษาส่วนนั้น โดยวิธี laparoscopy ได้ 
• ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพซึ่งอาจจะทำให้การผ่าตัดโดยวิธีนี้ยุ่งยาก ลำบาก หรือมีโอกาสปัญหาแทรกซ้อนได้มาก เช่น ผู้ป่วยที่มีการอักเสบของถุงน้ำดีอย่างมาก จนถึงขั้น Acute gangrenous cholecystitis หรือ Acute Empyema of gallbladder หรือผู้ป่วยที่มี liver cirrhosis หรือ เคยผ่าตัดช่องท้องส่วนบนมาแล้ว เป็นต้น ยกเว้นถ้าศัลยแพทย์นั้นมีความชำนาญมากแล้ว อาจพิจารณาใช้วิธีนี้ได้ แต่ก็ต้องพร้อมที่จะเปลี่ยนเป็นวิธีเปิดหน้าท้อง เมื่อเห็นว่าอาจเกิดปัญหา 

วิธีการผ่าตัดภายใต้กล้อง

•  เจาะรูเล็กๆ บริเวณหน้าท้อง 4 แห่ง ด้วยเครื่องมือที่ออกแบบเฉพาะสำหรับการเจาะหน้าท้องอย่างปลอดภัย ขนาดของรูประมาณ 0.5 ซม. 3 ตำแหน่ง และขนาด 1 ซม.ที่สะดืออีก 1 ตำแหน่ง
• ใส่กล้องที่มีก้านยาวๆ และเครื่องมือต่างๆผ่านรูที่ผนังหน้าท้องลงไป ศัลยแพทย์จะสามารถมองเห็นถุงน้ำดีและอวัยวะต่างๆจากจอโทรทัศน์ซึ่งกล้องส่งสัญญาณภาพมา
• ศัลยแพทย์สามารถเลาะแยกถุงน้ำดีออกจากตับ และใช้คลิปหนีบห้ามเลือดแทนไหมเย็บแผล ก่อนตัดขั้วของถุงน้ำดี แล้วเลาะส่วนที่เหลือให้หลุดออก - เมื่อตัดถุงน้ำดีได้แล้ว บรรจุใส่ถุงที่ออกแบบมาโดยเฉพาะ แล้วดึงออกจากร่างกายบริเวณ
  รูสะดือ จากนั้น ศัลยแพทย์จะสำรวจความเรียบร้อยเป็นขั้นตอนสุดท้าย ก่อนดึงเครื่องมือและกล้องออกแล้วเย็บปิดแผล - ในผู้ป่วยบางรายถ้ามีการอักเสบมาก อาจต้องมีการใส่ท่อระบายไว้ 2-3 วัน

ผลดีของการผ่าตัดถุงน้ำดีภายใต้กล้อง

• อาการปวดแผลหลังผ่าตัดน้อยกว่า เพราะแผลมีขนาดเล็กกว่า
• อยู่โรงพยาบาล ประมาณ 1-2 วัน ซึ่งถ้าผ่าตัดแบบเดิม อยู่โรงพยาบาล ประมาณ 7-10 วัน
• การพักฟื้นหลังผ่าตัดใช้เวลาประมาณ 1 สัปดาห์ ทำให้กลับไปทำงานตามปกติได้เร็วกว่า ถ้า ผ่าตัดแบบเดิม ใช้เวลาพักฟื้นประมาณ 1 เดือน
• แผลขนาดเล็กดูแลง่ายกว่า และมีโอกาสติดเชื้อน้อยกว่าแผลขนาดใหญ่ - เมื่อแผลหายจะเป็นรอยเล็กๆบนหน้าท้องเท่านั้น

จำเป็นต้องผ่าตัดทุกรายหรือไม่

• ผู้ป่วยอายุน้อย แข็งแรงดี ไม่มีอาการ อาจรอสังเกตอาการดู กับแพทย์ ทุก 6 เดือน
• ผู้ป่วยที่มีอาการควรผ่าตัดทุกราย
• ผู้ป่วยที่มีโรคร่วมหลายอย่าง เช่น โรคหัวใจ, โรคความดันโลหิตสูง, โรคไต, โรคเบาหวาน, โรคตับ ซึ่งหากปล่อยให้มีอาการถุงน้ำดีอักเสบ แล้วค่อยมารักษา จะมีความเสี่ยงในภาวะฉุกเฉินมากขึ้น แนะนำผ่าตัดออก ในขณะที่ยังไม่มีอาการ เนื่องจากปลอดภัยกว่า และโอกาสผ่าตัดผ่านกล้องสำเร็จสูงกว่า
• ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงมากๆ เช่น สูงอายุมากๆ, มีโรคแทรกซ้อนที่คุมอาการไม่ได้มากมาย แพทย์อาจต้องพิจารณาตามความเหมาะสม เป็นรายๆ

อาการข้างเคียงภายหลังจากการผ่าตัดถุงน้ำดี

เนื่องจากถุงน้ำดีเป็นเพียงตัวเก็บพักน้ำดี ในกรณีที่ผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออก น้ำดียังคงถูกสร้างจากตับและไหลลงมาตามท่อน้ำดีเข้าสู่ลำไส้เล็กเพื่อย่อยไขมันตามปกติ เพียงแต่อาจไม่เข้มข้นเท่าเดิม ทั้งนี้พบว่า 10% ของคนที่ไม่มีถุงน้ำดีอาจมีอาการท้องเสียจากน้ำดีไหลออกมามากเกินไปได้

สำหรับการผ่าตัดถุงน้ำดีโดยการส่องกล้องควรทำโดยแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญ มิฉะนั้นอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ตัดโดนท่อน้ำดี ท่อน้ำดีรั่ว หรือท่อน้ำดีตันได้ 

แนะนำให้รักษาผู้ป่วยที่มีนิ่วในถุงน้ำดีและมีอาการ โดยการผ่าตัดถุงน้ำดีออก แบ่งออกเป็น

• ในรายที่มีอาการแต่ไม่มีภาวะถุงน้ำดีอักเสบพิจารณาผ่าตัดแบบ elective โดยมีการเตรียมผู้ป่วยและนัดหมายเวลาผ่าตัด
• ในรายผู้ป่วยที่มีนิ่วในถุงน้ำดีและมีการอักเสบ (Acute cholecystitis) ด้วยนั้น กำหนดเวลาว่าจะผ่าตัดเมื่อไร ขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่ผู้ป่วยมีอาการมานานเท่าไร สุขภาพและภาวะร่างกายผู้ป่วยในขณะนั้น และความสามารถของแพทย์ หรือโรงพยาบาลนั้น ๆ โดยทั่วไปมีหลักคือ 
• ถ้าผู้ป่วยมาหาแพทย์ภายใน 72 ชม.หลังจากมีอาการ และไม่มีข้อ ห้ามอื่น ๆ แนะนำให้พิจารณาผ่าตัดเลย 
• ผู้ป่วยที่มีปัญหาของโรคอื่นๆ ซึ่งจะทำให้เสี่ยงต่อการผ่าตัดฉุกเฉินอาจ จะพิจารณาให้การรักษาโดยให้ยาปฏิชีวนะก่อน และพิจารณาผ่าตัด เมื่ออาการเลวลง 
• ผู้ป่วยที่มีอาการมานานกว่า 72 ชม. อาจจะพิจารณารักษาโดยการให้ ยาปฏิชีวนะก่อน ถ้าไม่ดีขึ้นให้พิจารณาผ่าตัด ถ้าดีขึ้นจะพิจารณาผ่า ตัดเมื่อใดขึ้นกับดุลยพินิจของศัลยแพทย์ โดยพิจารณาตามอาการหรือ การตรวจพบจาก ultrasound
• ถ้าผู้ป่วยมีอาการมานานกว่า 1 สัปดาห์ ควรรักษาโดยให้ยาปฏิชีวนะ จนอาการดีขึ้น แล้วพิจารณาผ่าตัดภายหลัง 6-12 สัปดาห์ไปแล้ว 

การรักษาโดยวิธีอื่นๆ ที่ไม่ตัดถุงน้ำดี มีวิธีการรักษาอื่นๆ อีกหลายประการที่รักษานิ่วโดยไม่ตัดถุงน้ำดีออก เช่น

• Oral dissolution therapy เป็น bile acid ใช้ละลายนิ่วที่เป็น cholesterol ที่ก้อนไม่ใหญ่ ต้องใช้เวลานานในการละลาย ผลข้างเคียงอาจทำให้เกิดท้องร่วง และตับมีการอักเสบเล็กน้อยการรับประทานยาละลายนิ่ว ไม่เหมาะสมกับผู้ป่วยบ้านเรา เพราะนิ่วมีส่วนประกอบของ calcium มักจะได้ผลไม่ดีหรือไม่ค่อยได้ผลเลย นอกจากนี้เหตุผลสำคัญคือ นิ่วจะมีโอกาสเกิดขึ้นใหม่ ในถุงน้ำดีได้อีกประมาณ 10% ต่อปี หรือประมาณ 50 % ใน 5 ปี ฉะนั้นการรักษาที่แน่นอนคือการตัดถุงน้ำดีออกไป 
• Extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL).โดยการใช้คลื่นแสงกระแทกให้นิ่วแตก หลังการทำผู้ป่วยอาจจะปวดท้อง และอัตราผลสำเร็จต่ำการพิจารณาใช้วิธีสลายนิ่ว (ESWL) ในผู้ป่วยที่ไม่อยากผ่าตัด จากข้อมูลปัจจุบัน ไม่แนะนำใช้ ESWL ในการสลายนิ่วในถุงน้ำดีหรือท่อทางเดินน้ำดีในผู้ป่วยของไทย เพราะ 
  • มักบอกชนิดของนิ่วไม่ได้ก่อนผ่าตัด และนิ่วของคนไทยส่วนใหญ่ไม่ใช่ cholesterol stone มักมี calcium สูง แข็ง และแตกยาก 
  • แม้จะสลายให้นิ่วถุงน้ำดีแตก เคลื่อนลงมาได้ มีโอกาสที่นิ่วจะมาติดที่ sphincter of Oddi และทำให้เกิดการอุดกั้นทางเดินน้ำดี เกิดข้อแทรกซ้อนมีอาการรุนแรงมากขึ้นได้ 
  • หลังรักษาด้วยวิธีสลายนิ่ว ESWL ในต่างประเทศยังมีความจำเป็นต้องรับประทานยาละลายนิ่วต่ออีกอย่างน้อยไม่ต่ำกว่า 2 ปี 
  • การที่มีถุงน้ำดีเหลืออยู่ มักจะมีการเกิดของนิ่วขึ้นใหม่ได้ถึงระยะ 50 % ในระยะ 5 ปี
• นิ่วที่มีอาการต้องผ่าตัดเอานิ่วออกวิธีทีนิยมคือ laparoscopic cholecystectomy โดยการเจาะที่หน้าท้องเป็นรูหลายรูแล้วใส่เครื่องมือเพื่อตัดเอาถุงน้ำดีออกมา วิธีนี้สะดวก เจ็บน้อยกว่าการผ่าตัดแบบเก่า และอยู่ในโรงพยาบาลไม่นาน ผู้ป่วยบางรายหลังส่องดูแล้วผ่าตัดแบบ laparoscopic cholecystectomy
• นิ่วที่อยู่ในท่อน้ำดีอาจจะเอาออกโดยการทำ Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) และเอานิ่วออก

ถุงน้ำดีถูกตัดออกไปแล้วมีผลอย่างไรต่อร่างกาย

เนื่องจากถุงน้ำดีเป็นที่เก็บน้ำดีไว้ เมื่อต้องการใช้ถุงน้ำดีก็จะบีบตัวไล่น้ำดีออกมา คนที่ถูกตัดถุงน้ำดีจะมีน้ำดีไหลออกมาตลอดทำให้ผู้ป่วยบางรายมีอาการท้องร่วง บางรายงานแนะนำต้องตรวจระดับ cholesterol

• โรคทางเดินอาหาร
• โรคกระเพาะอาหาร
• ภาวะกรดไหลย้อน
• โรคท้องร่วง
• ท้องร่วงเรื้อรัง
• เลือดออกทางเดินอาหารส่วนต้น
• หลอดเลือดทางเดินอาหารโป่งพอง
• โรคท้องผูก
• ไส้เลื่อน
• มีก๊าซในท้องมาก
• ลำไส้แปรปวน
• กระเพาะทะลุ
• มะเร็งลำไส้ใหญ่
• ไส้ติ่งอักเสบ
• อาหารไม่ย่อย
• โรคตับ
• ตับอ่อนอักเสบ
• เยื่อบุช่องท้องอักเสบ
• นิ่วในถุงน้ำดี
• โรคทวารหนัก
• ริดสีดวงทวาร