หลอดเลือดหลอดอาหารโป่งพอง

Acute Variceal Hemorrhage

เป็นสาเหตุของเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบนที่พบมากถึงหนึ่งในสามของสาเหตุทั้งหมด ซึ่งคาดว่าเลือดออกจากสาเหตุนี้น่าจะพบมากขึ้นเนื่องจากพบว่ามีจำนวนผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคตับอักเสบ และตับแข็งเพิ่มขึ้น, 20-30% ของผู้ป่วยด้วยโรคตับแข็งเกิด variceal hemorrhage ใน 2 ปี และเมื่อเกิดเลือดออกครั้งแรกก็มีอัตราตาย 5-50% และพบว่าประมาณ 50% เกิดเลือดออกซ้ำใน 1 วันถึง 6 สัปดาห์ ถ้าไม่ได้รับการห้ามเลือดได้ทันท่วงที

Esophageal varices (EV):

เกิดจากภาวะตับแข็งมากที่สุด สาเหตุของโรคตับแข็งที่พบบ่อยคือ

ดื่มสุราและเป็นตับแข็งพบว่าเป็นสาเหตุประมาณร้อยละ56
ไวรัสตับอักเสบซีพบว่าเป็นสาเหตุประมาณร้อยละ30
ไวรัสตับอักเสบบีพบว่าเป็นสาเหตุร้อยละ10

เลือดออกจาก varices นี้เสียเลือดมากเกิดปัญหาความดันโลหิตต่ำประมาณร้อยละ60 ผู้ป่วยมักได้รับเลือดเฉลี่ย 4 ถุง, นำเหลือง 3 ยูนิต และเกล็ดเลือด 1.5 ยูนิ

การประเมินความรุนแรงของหลอดเลือดในหลอดอาหารโป่งพองให้อธิบายลักษณะของ EV โดยดูจาก

ความยาวที่ยื่นออกจากรอยต่อของหลอดอาหารและหลอดเลือด gastroesophageal junction เป็นกี่เซนติเมตร
ขนาดของหลอดเลือดในหลอดอาหาร EV (F0 = ไม่มี EV, F 1 = EV ขนาดเล็กและไม่คดเคี้ยว, F 2 = EV ขนาดใหญ่ขึ้นแต่ไม่ถึง 50% ของรัศมีของหลอดอาหาร, F 3 = EV ขนาดใหญ่และคดเคี้ยวมาก)
สีน้ำเงินหรือขาวพบว่า varices สีน้ำเงินมีโอกาสเลือดออกมากกว่าสีขาว (80 vs 45%)
มีลักษณะ red sign หรือไม่ เพราะถ้ามีก็เสี่ยงกับเลือดออกมากกว่าไม่มี (red wale marking, cherry red spots, hematocystic spots) ซึ่งมีผลต่อปัจจัยการเกิดเลือดออก แต่เป็นลักษณะที่ดูเมื่อเลือดหยุดไหลแล้ว

แต่ในกรณีที่จะวินิจฉัยภาวะ acute variceal bleeding ต้องเห็น venous (non pulsatile) spurt จาก varices, เลือดสดจาก EG junction และมี varices ถ้าเลือดหยุดไปแล้วก็ต้องเห็นว่ามี varices โดยที่ไม่มีพยาธิสภาพอื่นที่จะอธิบายได้ หรือมี white nipple sign (a platelet plug on the surface of the varices)

ปัจจัยที่บ่งชี้ว่าผู้ป่วยจะมีเลือดออกจากหลอดอาหาร EV

1.การแข็งตัวของเลือดไม่ดีโดยดูจาก Prothrombin time ยาวขึ้น
2. จำนวนเกล็ดเลือดต่ำลง
3. ม้ามโต
4. ขนาดของหลอดเลือดที่ขั้วตับ portal vein มากกว่า 13 มล. จากวัดจาก ultrasound

ปัจจัยที่บ่งว่าผู้ป่วยจะมีเลือดออกจาก EV

1. ตับแข็งที่เป็นมาก (Child B และ C)
2. EV ที่มีขนาดใหญ่ พบว่าโอกาสเลือดออกจาก F1 = 15%, F 2 = 32%, F 3 = 68% และผู้ป่วยที่หลอดเลือดยาวขึ้นไปถึงหลอดอาการส่วนบนก็มีโอกาสเลือดออกถึง 63% เมื่อเทียบกับ 26% ในผู้ป่วยที่หลอดเลือดโป่งเฉพาะส่วนล่าง
3. EV ที่มี red sign เมื่อเทียบกับ EV ที่ไม่มี red sign แล้ว ในกลุ่มที่มี red spots และ wale marking มีโอกาสเลือดออก 76% เทียบกับ 17% ในกลุ่มที่ไม่มี red sign ส่วน hematocystic spot มีโอกาสเลือดออก 100% เมื่อเทียบกับ 49% ในกลุ่มที่ไม่มี red sign
4. Hepatic venous wedge pressure gradient มากกว่าหรือเท่ากับ 12 mmHg
5. ผู้ป่วยที่ยังดื่มสุรา
6. Hepatocellular carcinoma

การรักษาโรคหลอดเลือดโป่งพอง

การป้องกันหลอดเลือดโป่งพอง

1.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)

มีจุดประสงค์เพื่อลดความดันหลอดเลือดในขั้วตับ portal pressure เป็นวิธีการที่ใช้หลังการใช้ยาหรือส่องกล้องไม่ได้ผล โดยการใส่สายสวนเข้าในหลอดเลือดที่คอไปต่อกับหลอดเลือดที่ขั้วตับ

2.Esophageal devascularization:

เช่น modified Sugiura procedure เป็นวิธีการรักษาโดยการผ่าตัด transabdominal esophagogastric devascularization + esophageal stapled transaction + splenectomy ใช้ในกรณีที่การรักษาอื่นไม่ได้ผล โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ใช้การรักษาอื่นรวมทั้ง TIPS ไม่ได้ผล และมี prehepatic portal hypertension ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดเกิด hepatic encephalopathy 10% rebleeding 10% แต่เนื่องจากจำนวนผู้ป่วยที่รักษาด้วยวิธีนี้ยังน้อย อาจต้องรอรายงานการรักษาเพิ่มเติม
สรุปการรักษาภาวะ acute variceal hemorrhage
1) First line therapy คือ Endoscopic variceal ligation หรือ sclerotherapy และ/หรือการให้ยากลุ่ม somatostatin หรือ vasopressin
2) Second line therapy คือ TIPS หรือ shunt surgery
3) Third line therapy คือการทำ balloon tamponade
4) การให้ somatostatin เพียงอย่างเดียวนั้นไม่แนะนำ
5) ส่วนการรักษาที่น่าสนใจคือ การ combine การทำ endoscopic treatment ร่วมกับการให้ somatostatin analogues
โดยทั่วไปการให้ somatostatin หรือ analogues ของมันนั้นควรให้เร็วที่สุดเท่าที่จะให้ได้แม้จะเป็นการให้ก่อนการส่องกล้องก็ตาม ส่วนระยะเวลาในการให้นั้นควรจะอยู่ที่ 5 วัน ส่วนการรักษาโดยการส่องกล้องนั้นพบว่า การทำ ligation หรือ sclerotherapy นั้นให้ผลใกล้เคียงกัน

ข้อสรุปของ TIPS และ ภาวะ variceal bleeding

Meta-analysis เปรียบเทียบระหว่าง TIPS และ endoscopic therapy ในการป้องกัน variceal bleeding พบ TIPS เหนือกว่า endoscopic therapy ในแง่ของ rebleeding rate แต่มีภาวะ encephalopathy สูงกว่า แต่สุดท้ายก็ยังพบว่า survival rate ไม่มีความแตกต่างกันทั้ง 2 กลุ่ม
Shunt Surgery หรือ TIPS ถือว่าเป็นการรักษารับรองผู้ป่วยที่ยังคงมี variceal bleeding หลังจาก failed endoscopic therapy มาแล้ว 2 ครั้ง
ในผู้ป่วยที่มี gastric variceal bleeding การทำ TIPS ถือว่าเป็นทางเลือกหลักในการรักษาวิธีหนึ่ง (ในประเทศไทยการทำ TIPS ยังไม่แพร่หลาย เมื่อเทียบกับการทำ Histoacryl glue injection therapy) ในกรณีที่มี gastric variceal bleeding

3.การผ่าตัด(shunt vs Liver transplant)

1. Liver transplantation ช่วย improve outcome ของ variceal bleeding โดยเฉพาะกลุ่ม child’s C
2. การทำ surgical shunt นั้นสามารถ control bleeding ได้มากกว่า 90%
3. ภาวะ encephalopathy และ liver failure ที่เกิดตามหลัง surgical shunt ขึ้นอยุ่กับความรุนแรงของโรคตับแข็งที่เป็นอยู่แต่เดิม และการลดลง portal perfusion ที่ไปยังเนื้อตับที่มีอยู่

4.การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันโรคติดเชื้อในผู้ป่วยหลอดเลือดอาหารโป่งพอง

1. ผู้ป่วยตับแข็งที่มี variceal bleeding โดยเฉพาะในกลุ่มที่การทำงานของตับแย่มาก ๆ พบว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อแบคทีเรียมากกว่าผู้ป่วยตับแข็งที่มาด้วยสาเหตุอื่น
2. ผู้ป่วยตับแข็งที่มี variceal bleeding และติดเชื้อแบคทีเรียร่วมด้วยมีอุบัติการณ์ของ early rebleeding สูงมาก
3. การให้ antibiotic prophylaxis ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ สามารถลดอุบัติการณ์ของการติดเชื้อและเพิ่มอัตรารอดชีวิตได้ ยาที่แนะนำให้ใช้ในปัจจุบันคือ norfloxacin 400 mg ทางปากวันละ 2 ครั้งเป็นเวลา 7 วัน
การให้ non selective beta blocker ถือว่าเป็น first line therapy โดยเฉพาะในผู้ป่วยตับแข็งที่ยังอยู่ใน child A, B เพราะสามารถทนต่อ side effect ได้ดีกว่า Child C ส่วนการให้ ยาร่วมกับการส่องกล้องยังถือว่าอยู่ในขั้นการทดลองโดยที่การทำ endoscopic variceal ligation ในปัจจุบันได้รับความนิยมมากกว่า
การทำ endoscopic therapy โดยทั่วไปสามารถหยุดภาวะ rebleeding ได้น้อยกว่า TIPS แต่ก็พบอุบัติการณ์ของ encephalopathy ก็ต่ำกว่าและอัตรารอดชีวิตไม่แตกต่าง

หลอดเลือดในกระเพาะโป่งพอง

การป้องกันหลอดเลือดโป่งพอง

การรักษาหลอดเลือดอาหารโป่งพอง

ทบทวนวันที่

โดย นายแพทย์ ประพันธ์ ปลื้มภาณุภัทร อายุรแพทย์,แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว