ภาวะแทรกซ้อนของโรคตับแข็งรักษาอย่างไร?

ความดันโลหิตสูงในพอร์ทัล:

ความดันโลหิตสูงในพอร์ทัลส่วนใหญ่เป็นผลมาจากโรคตับระยะสุดท้ายเรื้อรัง การรักษาประกอบด้วยการรักษาภาวะแทรกซ้อนหลายอย่าง การรักษาความดันโลหิตสูงพอร์ทัลรวมถึง:

• การให้เบต้าอัพหรือไนเตรตเพื่อลดความดันโลหิตในเส้นเลือดของคุณ
• ตัดการไหลเวียนของเลือดผ่านเส้นเลือดขอดเพื่อหยุดหรือลดการตกเลือดเพิ่มเติมด้วยหัตถการโดยใช้แถบยางยืดขนาดเล็ก (band ligation) หรือด้วย sclerotherapy
• เปลี่ยนเส้นทางเลือดจากหลอดเลือดดำพอร์ทัลเพื่อลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลและควบคุมเลือดออกในเส้นเลือดขอด ซึ่งสามารถทำได้โดยใช้เทคนิคใดเทคนิคหนึ่งจากสองวิธี ได้แก่ การผ่าม้ามโตส่วนปลายหรือการผ่าตัดผ่านอวัยวะภายในตับผ่านช่องคอ
• กำหนดให้แลคทูโลสดูดซับสารพิษในเลือดซึ่งเป็นผลมาจากโรคสมองจากตับ ซึ่งทำให้เกิดอาการต่างๆ รวมถึงอาการสับสนและการเปลี่ยนแปลงทางจิตใจอื่นๆ
• การระบายของเหลวส่วนเกินในช่องท้องของคุณ (น้ำในช่องท้อง) ในขั้นตอนที่เรียกว่า paracentesis หรือการใช้ยาขับปัสสาวะเพื่อลดของเหลวส่วนเกิน (อาการบวมน้ำ) ที่ขาและส่วนอื่น ๆ ของร่างกาย

การรักษาอาการบวมน้ำ น้ำในช่องท้อง และอาการแทรกซ้อนของ splenism มากเกินไป

การรักษาสำหรับอาการบวมน้ำ และน้ำในช่องท้อง

การเก็บเกลือและน้ำอาจทำให้ข้อเท้าและขาบวมได้ (บวมน้ำ) หรือช่องท้อง (ท้องมาน) ในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็ง แพทย์มักแนะนำให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งจำกัดเกลือในอาหาร (โซเดียม) และของเหลวเพื่อลดอาการบวมน้ำและน้ำในช่องท้อง ปริมาณเกลือในอาหารมักจะจำกัดไว้ที่ 2 กรัมต่อวัน และของเหลวที่ 1.2 ลิตรต่อวัน ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรคตับแข็ง การจำกัดเกลือและของเหลวไม่เพียงพอและต้องเติมยาขับปัสสาวะ

ยาขับปัสสาวะเป็นยาที่ทำงานในไตเพื่อส่งเสริมการกำจัดเกลือและน้ำออกสู่ปัสสาวะ การใช้ยาขับปัสสาวะ spironolactone (Aldactone) และ furosemide ร่วมกันสามารถลดหรือขจัดอาการบวมน้ำและน้ำในช่องท้องในผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้ ในระหว่างการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ จะต้องมีการตรวจการทำงานของไตเป็นสิ่งสำคัญโดยการวัดระดับเลือดของยูเรียไนโตรเจนในเลือด (BUN) และครีเอตินีนในเลือด เพื่อตรวจสอบว่าใช้ยาขับปัสสาวะมากเกินไปหรือไม่ ยาขับปัสสาวะมากเกินไปอาจนำไปสู่ความผิดปกติของไต ซึ่งสะท้อนให้เห็นระดับ BUN และระดับครีเอตินีนในเลือดสูงขึ้น

บางครั้งเมื่อยาขับปัสสาวะไม่ทำงาน (ซึ่งในกรณีนี้เรียกว่าน้ำในช่องท้องดื้อต่อยา) จะมีการใช้เข็มเจาะเอาน้ำในช่องท้องออกขั้นตอนที่เรียกว่าพาราเซนเทซิสในช่องท้อง โดยมากจะทำเมื่อน้ำในช่องท้องมีมากและจำกัดการเคลื่อนไหวของกำบังลม

การรักษาน้ำในช่องท้องที่ทนไฟอีกวิธีหนึ่งคือขั้นตอนที่เรียกว่าการแบ่งพอร์ตระบบทางหลอดเลือดดำผ่านทางเส้นเลือดผ่านเส้นเลือด transjugular intravenous portosystemic shunting (TIPS)

คั่งในเลือดสูง

Hypersplenism

โดยปกติม้ามทำหน้าที่เป็นตัวกรองเพื่อขจัดเซลล์เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือดที่มีอายุมาก เลือดที่ไหลออกจากม้ามไปรวมกับเลือดในหลอดเลือดดำพอร์ทัลจากลำไส้ เมื่อความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลเพิ่มขึ้นในโรคตับแข็ง จะขัดขวางการไหลเวียนของเลือดจากม้ามมากขึ้น เลือด "สำรอง" ที่สะสมอยู่ในม้าม และม้ามมีขนาดบวมขึ้น ซึ่งเป็นภาวะที่เรียกว่าม้ามโต บางครั้ง ม้ามโตจนปวดท้อง เมื่อม้ามโตขึ้น มันจะกรองเซลล์เม็ดเลือดและเกล็ดเลือดออกมากขึ้นเรื่อยๆ จนกว่าจำนวนเม็ดเลือดจะลดลง จำนวนเม็ดเลือดแดงต่ำ (โรคโลหิตจาง) จำนวนเม็ดเลือดขาวต่ำ (เม็ดเลือดขาว) และ/หรือเกล็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia) ภาวะโลหิตจางอาจทำให้เกิดความอ่อนแอ เม็ดเลือดขาวต่ำทำให้เกิดการติดเชื้อ และภาวะเกล็ดเลือดต่ำอาจทำให้เลือดแข็งตัวและส่งผลให้มีเลือดออกเป็นเวลานาน

เมื่อ varices มีเลือดออก พวกเขามักจะ rebleed และความน่าจะเป็นที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิตจากการตกเลือดแต่ละครั้งจะสูง (30% ถึง 35%) การรักษาเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อป้องกันเลือดออกในครั้งแรกและเลือดออกซ้ำ ที่มา: itock

การรักษาเลือดออกจากภาวะแทรกซ้อนของ varices

หากเส้นเลือดขอดขนาดใหญ่เกิดขึ้นในหลอดอาหารหรือกระเพาะอาหารส่วนบน ผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งมีความเสี่ยงที่จะมีเลือดออกรุนแรงเนื่องจากการแตกของเส้นเลือดขอดเหล่านี้ เมื่อ varices มีเลือดออก พวกเขามักจะมีเลือดออกซ้ำ และผู้ป่วยจะมีโอกาศเสียชีวิตสูงถึง30% ถึง 35% การรักษาเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อป้องกันไม่ให้เลือดออกในตอนแรกและเลือดออกซ้ำ การรักษารวมถึงการใช้ยาและหัตถการเพื่อลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัล และขั้นตอนเพื่อทำลายเส้นเลือดขอด

• การให้ยา Propranolol ซึ่งเป็น beta-blocker มีประสิทธิภาพในการลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัล และใช้เพื่อป้องกันเลือดออกเริ่มต้นและเลือดออกซ้ำจากเส้นเลือดขอดในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็ง ยารับประทานอีกประเภทหนึ่งที่ลดความดันพอร์ทัลคือไนเตรต เช่น ไอโซซอร์ไบด์ไดไนเตรต (Isordil) ไนเตรตมักจะถูกเติมใน Propranolol หากโพรพาโนลอลเพียงอย่างเดียวไม่สามารถลดความดันพอร์ทัลได้อย่างเพียงพอหรือป้องกันการตกเลือด
• Octreotide (Sandostatin) ยังช่วยลดความดันหลอดเลือดดำพอร์ทัลและถูกนำมาใช้เพื่อรักษาภาวะเลือดออกที่เส้นเลือดขอด
• ในระหว่างการส่องกล้องส่องกล้องส่วนบน (EGD) เพื่อฉีดสารทำให้หลอดเลือดแข็งตัว sclerotherapy หรือ การใช้สายยางรัดหลอดเลือดขอด ligation band สามารถทำได้เพื่อกำจัด varices หยุดเลือดไหลออกและป้องกันไม่ให้เลือดไหลซ้ำ Sclerotherapy มักใช้น้อยกว่าเนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนเมื่อเปรียบเทียบกับการทำ band ligation
• Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) เป็นกระบวนการทางรังสีวิทยาที่ไม่ต้องผ่าตัดเพื่อลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัล TIPS ดำเนินการโดยนักรังสีวิทยาที่ใส่ขดลวด (หลอด) ผ่านหลอดเลือดดำคอ ลง vena cava ที่ด้อยกว่า และเข้าไปในหลอดเลือดดำตับภายในตับ จากนั้นใส่ขดลวดเพื่อให้ปลายด้านหนึ่งอยู่ในหลอดเลือดดำพอร์ทัลแรงดันสูง และปลายอีกด้านหนึ่งอยู่ในหลอดเลือดดำตับแรงดันต่ำ ท่อนี้จะแบ่งเลือดรอบๆ ตับ และลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลและ varices และป้องกันไม่ให้เลือดออกจาก varices TIPS มีประโยชน์อย่างยิ่งในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ beta-blockers หรือ variceal banding TIPS ยังมีประโยชน์ในการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการท้องมานที่ไม่ตอบสนองต่อการจำกัดเกลือและของเหลวและยาขับปัสสาวะ TIPS สามารถใช้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งได้เพื่อป้องกันเลือดออก variceal ในขณะที่ผู้ป่วยกำลังรอการปลูกถ่ายตับ ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดของ TIPS คือโรคไข้สมองอักเสบจากตับ ปัญหาสำคัญอีกประการหนึ่งของ TIPS คือการพัฒนาของการตีบและการอุดตัน (การอุด) ของขดลวด ทำให้เกิดการกำเริบของพอร์ทัลความดันโลหิตสูงและเลือดออก variceal และน้ำในช่องท้อง โชคดีที่มีวิธีเปิดขดลวดที่ถูกบล็อก ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ของ TIPS ได้แก่ เลือดออกเนื่องจากการเจาะแคปซูลตับหรือท่อน้ำดีโดยไม่ได้ตั้งใจ การติดเชื้อ ภาวะหัวใจล้มเหลว และตับวาย
• การผ่าตัดเพื่อสร้างเส้นแบ่ง (ทางเดิน) จากหลอดเลือดดำพอร์ทัลแรงดันสูงไปยังเส้นเลือดที่มีความดันต่ำกว่าสามารถลดการไหลเวียนของเลือด และความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลและป้องกันไม่ให้เส้นเลือดขอด ขั้นตอนหนึ่งเรียกว่า distal splenorenal shunt (DSRS) การผ่าตัดแบ่งอาจได้รับการพิจารณาสำหรับผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงพอร์ทัลที่เป็นโรคตับแข็งในระยะเริ่มต้น ความเสี่ยงของการผ่าตัดแบบแบ่งส่วนที่สำคัญในผู้ป่วยเหล่านี้มีน้อยกว่าในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งระยะลุกลาม ระหว่าง DSRS ศัลยแพทย์จะแยกหลอดเลือดดำม้ามออกจากหลอดเลือดดำพอร์ทัลและยึดติดกับหลอดเลือดดำที่ไต จากนั้นเลือดจะถูกแบ่งออกจากม้ามรอบๆ ตับ ลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลและ varices และป้องกันไม่ให้เลือดออกจาก varices

TreatmentHepatic encephalopathy

ผู้ป่วยโรคตับที่เริ่มมีปัญหาเรื่องการนอนหลับ สับสน ตัดสินใจไม่ได้ซึ่งเป็นอาการทางสมองเนื่องจากตับวายจำเป็นที่ต้องได้รับอาหารโปรตีนต่ำและได้ lactulose แลคทูโลสซึ่งเป็นของเหลว จะดักจับสารพิษในลำไส้ใหญ่ ทำให้สารพิษไม่สามารถเข้าสู่กระแสเลือดได้ แลคทูโลสจะถูกแปลงเป็นกรดแลคติกในลำไส้ใหญ่ และสภาพแวดล้อมที่เป็นกรดซึ่งลดการสร้างสารพิษที่ผลิตโดยแบคทีเรีย เพื่อให้แน่ใจว่ามีแลคทูโลสเพียงพอในลำไส้ใหญ่ตลอดเวลา ผู้ป่วยควรปรับขนาดยาเพื่อให้ถ่ายอุจาระวันละ2-3ครั้ง นอกจากนั้นการให้ยาปฏิชีวนะ Rifaximin (Xifaxan) เป็นยาปฏิชีวนะที่รับประทานโดยไม่ดูดซึมเข้าสู่ร่างกาย แต่จะยังคงอยู่ในลำไส้ เพื่อลดจำนวนเชื้อแบคทีเรียในลำได้

การรักษาโรคแทรกซ้อนจากแบคทีเรียในเยื่อบุช่องท้องที่เกิดขึ้นเอง

ผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียโดยธรรมชาติ มักจะได้รับยาพาราเซนเทซิส ของเหลวที่ถูกกำจัดออกจะตรวจหาเซลล์เม็ดเลือดขาวและเพาะเลี้ยงแบคทีเรีย การเพาะเลี้ยงเกี่ยวข้องกับการเพาะเชื้อตัวอย่างน้ำในช่องท้องลงในขวดของเหลวที่อุดมด้วยสารอาหาร ซึ่งกระตุ้นการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย ซึ่งช่วยในการระบุแบคทีเรียจำนวนน้อยได้ มักจะได้รับตัวอย่างเลือด และปัสสาวะสำหรับการเพาะเลี้ยงเนื่องจากผู้ป่วยจำนวนมากที่เป็นโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเอง จะมีการติดเชื้อในเลือดและปัสสาวะด้วย แพทย์หลายคนเชื่อว่าการติดเชื้ออาจเริ่มขึ้นในเลือดและในปัสสาวะ และแพร่กระจายไปยังน้ำในช่องท้อง ทำให้เกิดภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียได้เอง ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเองจะเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และรับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ เช่น เซโฟแทกซิม (Claforan) ผู้ป่วยมักจะได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ได้แก่ :

• วัฒนธรรมของเหลวในช่องท้องที่มีแบคทีเรีย
• ผู้ป่วยที่ไม่มีแบคทีเรียในเลือด ปัสสาวะ และน้ำในช่องท้อง แต่มีจำนวนเม็ดเลือดขาว (นิวโทรฟิล) ในเลือดสูง (มากกว่า 250 นิวโทรฟิล/ซีซี) การเพิ่มจำนวนนิวโทรฟิลในน้ำในช่องท้องมักหมายความว่ามีการติดเชื้อแบคทีเรีย แพทย์เชื่อว่าการขาดแบคทีเรียที่มีการเพาะเลี้ยงในผู้ป่วยบางรายที่มีนิวโทรฟิลเพิ่มขึ้นนั้น เกิดจากแบคทีเรียจำนวนน้อยมากหรือเทคนิคการเพาะเลี้ยงที่ไม่มีประสิทธิภาพ
• เยื่อบุช่องท้องอักเสบจากแบคทีเรียที่เกิดขึ้นเองคือการติดเชื้อร้ายแรง มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งระยะลุกลามซึ่งระบบภูมิคุ้มกันอ่อนแอ แต่ด้วยยาปฏิชีวนะสมัยใหม่ การตรวจหาและรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ การพยากรณ์โรคของการฟื้นตัวจากเหตุการณ์ของเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียที่เกิดขึ้นเองนั้นเป็นเรื่องที่ดี

ในผู้ป่วยบางราย สามารถใช้ยาปฏิชีวนะในช่องปาก (norfloxacin [Noroxin] หรือ sulfamethoxazole และ trimethoprim [Bactrim]) เพื่อป้องกันเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากแบคทีเรียได้เอง ไม่ใช่ผู้ป่วยทุกรายที่เป็นโรคตับแข็งและน้ำในช่องท้องควรใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเอง แต่ผู้ป่วยบางรายมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียได้เองตามธรรมชาติและต้องให้การรักษาเชิงป้องกัน

ผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เนื่องจากเส้นเลือดขอดมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียได้เอง และควรเริ่มใช้ยาปฏิชีวนะตั้งแต่เนิ่นๆ ระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาลเพื่อรักษาโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียที่สันนิษฐาน

ได้

เอง ของเหลว (น้ำในช่องท้องที่มีโปรตีนต่ำมีแนวโน้มที่จะติดเชื้อ)

เยื่อบุช่องท้องอักเสบ

การรักษาโรคแทรกซ้อนจากแบคทีเรียในเยื่อบุช่องท้องที่เกิดขึ้นเอง

การวินิจฉัยเยื่อบุช่องท้องอักเสบที่เกิดขึ้นเองจะต้องเจาะเอาน้ำในช่องท้องส่งตรวจซึ่งจะพบเซลล์เม็ดเลือดขาว และนำน้ำในช่องท้องไปเพาะเลี้ยงเชื้อแบคทีเรีย ซึ่งช่วยในการระบุแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุของการอักเสบ

นอกจากนั้นจะต้องนำเลือดและปัสสาวะไปเพาะเลี้ยงเพราะผู้ป่วยที่มีเยื่อบุช่องท้องอักเสบเกิดจากเชื้อในเลือดหรือปัสสาวะ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเองจะเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และรับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ เช่น เซโฟแทกซิม (Claforan) ผู้ป่วยมักจะได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ได้แก่ :

• นำน้ำในช่องท้องเพาะเชื้อพบแบคทีเรีย
• น้ำในช่องท้องมีจำนวนเม็ดเลือดขาวชนิด (นิวโทรฟิล) ในเลือดสูง (มากกว่า 250 ) ซึ่งบ่งว่าน่าจะมีการติดเชื้อแบคทีเรียในช่องท้อง

เยื่อบุช่องท้องอักเสบจากแบคทีเรียที่เกิดขึ้นเองคือการติดเชื้อร้ายแรง มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งระยะลุกลามซึ่งระบบภูมิคุ้มกันอ่อนแอ แต่ด้วยยาปฏิชีวนะสมัยใหม่ การตรวจหาและรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ ทำให้ผลการรักษาดีในผู้ป่วยบางราย สามารถใช้ยาปฏิชีวนะโดยการรับประทาน เช่น norfloxacin [Noroxin] หรือ sulfamethoxazole และ trimethoprim [Bactrim]) เพื่อป้องกันเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากแบคทีเรียได้เอง โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดช่องท้องอักเสบสูงได้แก่

• ผู้ป่วยตับแข็งที่มีภาวะเส้นเลือดขอดในหลอกอาหารแตก ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะเสี่ยงต่อการเกิดการอักเสบในช่องท้อง
• ผู้ป่วยที่เกิดการอักเสบในช่องท้องซ้ำๆ
• ผู้ป่วยตับแข็งที่มีโปรตีนในเลือดต่ำ