การรักษาวัณโรคใน สตรีมีครรภ์ ผู้ป่วยโรคไต ผู้ป่วยโรคตับ ผู้ป่วยแพ้ยา

การรักษาวัณโรคในสตรีมีครรภ์

สตรีมีครรภ์ที่ป่วยเป็นวัณโรค ควรได้รับการ รักษาด้วยยาที่ใช้ได้อย่างปลอดภัยคือ INH rifampicin และ ethambutol ถึงแม้ว่ายาทั้ง 3 ขนานดังกล่า วจะผ่านรกไปยังทารกในครรภ์ได้ แต่ก็ยังไม่พบหลัก ฐานว่าเกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์ สำหรับ streptomycin อาจมีผลต่อทารกในครรภ์ จึงไม่ควรใช้ ส่วน ยารักษาวัณโรคชนิดอื่น อาทิ pyrazinamide ยังไม่มีข้อมูลยืนยันว่าเป็นอันตรายต่อทารก แต่ที่ไม่นิยมใช้ เพราะฤทธิ์ไม่พึงประสงค์ของยาที่อาจเกิดต่อมารดา ในช่วงที่ให้นมบุตรสามารถให้ยาได้เหมือนปกติ ขนาดของยาต้านวัณโรคให้คิดตามน้ำหนักก่อนตั้ง ครรภ์และอาจให้กินไวตามิน B6 เสริม 10 มก./วัน

การรักษาวัณโรคในผู้ป่วยไตวาย

ถ้าผู้ป่วยกำลังได้รับ haemodialysis อยู่ สามารถให้ยาทุกขนานได้ตามปกติ ถ้าไม่ได้รับ haemodialysis ยา INH, rifampicin และ pyrazinamide สามารถให้โดยไม่ต้องลดขนาดของยา ลง สำหรับ streptomycin ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ ป่วยไตวาย และ ethambutol จะต้องลดขนาดของยา ลงตาม creatinine clearance ของผู้ป่วย

การรักษาวัณโรคในผู้ป่วยโรคตับ

ถ้าผู้ป่วยมีประวัติเคยป่วยด้วยโรคตับ แต่ผลการตรวจเลือดพบว่าสภาพการทำงานของตับ (liver function test) ปกติ สามารถให้ยาทุกชนิดตาม ปกติ
ถ้าผู้ป่วยมีประวัติของโรคตับและมีผล การตรวจเลือดผิดปกติ กล่าวคือ

2.1 ถ้าค่า SGOT และ SGPT สูง แต่ น้อยกว่า 3 เท่า ของค่าปกติ ให้ยา 2HRE(S)7HR นาน 9 เดือน
2.2 ถ้าค่า SGOT และ SGPT สูงมาก กว่า 3 เท่า ของค่าปกติให้ยา 2HES/ 16HE

ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะ acute hepatitis และ มี jaundice ให้ streptomycin และ ethambutol ไปจน กว่า jaundice จะหายไป จากนั้นให้ใช้ยา INH และ rifampicin ตามปกติ ในกรณีที่ผู้ป่วยมี active tuberculosis และมีอาการรุนแรงอาจให้เพิ่มยาใน กลุ่ม quinolone (อาทิ ofloxacin) โดยให้เริ่มยาหลัง จากให้ streptomycin และ ethambutol ไปแล้ว 2-3 สัปดาห์หรือให้ ofloxacin, streptomycin และ ethambutol ไปพร้อมกันได้ ควรติดตามผลการทำงานของตับด้วยการ เจาะ SGOT และ SGPT ทุก 2 สัปดาห์

หมายเหตุ :

ในผู้ป่วยที่มีประวัติป่วยด้วยโรคตับให้เจาะเลือดตรวจ bilirubin, SGOT, SGPT ก่อนเริ่มให้ยาวัณโรคทุกราย

การรักษาวัณโรคในผู้ป่วยแพ้ยา

Cutaneous lesion ผู้ป่วยที่ได้รับยารักษาวัณโรคและมีอาการ คันตามผิวหนังโดยไม่มีผื่นใ ห้ทานยารักษาวัณโรค ต่อไปร่วมกับยา antihistamine ถ้ามีผื่น (maculopapular rash) หรือไข้ร่วมด้วยให้หยุดยา รักษาวัณโรคทุกตัว หลังจากที่ผื่นและไข้หายไปให้ challenge ยาทีละ 1 ขนาน ใน 1 สัปดาห์ กล่าวคือ เริ่มด้วย INH ในขนาด ¼, ½, 1, 2, 3 เม็ด ต่อวันใน สัปดาห์แรก ให้ ethambutol ในสัปดาห์ที่ 2 และให้ rifampicin ในสัปดาห์ที่ 3
Severe skin lesion เช่น Stevens Johnson Syndrome และ Exfoliative dermatitis ให้หยุดยารักษาวัณโรคทุกตัวแล้วรักษาด้านผิวหนังจนอาการทางผิวหนังหายไป หลังจาก นั้นควรให้ยารักษาวัณโรคกลุ่มใหม่ทั้งหมด แต่หากจำเป็นต้องให้ยาชนิดเดิมอาจพิจารณาให้ challenge ด้วย INH, ethambutol หรือ streptomycin ตามหัวข้อ 1 โดยเริ่มจากยาที่คิดว่าไม่แพ้ก่อน ถ้าผลเสมหะไม่ พบเชื้อวัณโรคและภาพรังสีทรวงอกไม่รุนแรง อาจ เฝ้าสังเกตอาการและภาพรังสีทรวงอกเป็นระยะหรือ challenge ด้วย INH และ ethambutol 16

3Hepatitis

3.1 Fulminant hepatitis ให้หยุดยาทุกตัวแล้วไม่กลับมาใช้ยารักษา วัณโรคอีก ถ้าจำเป็นต้องใช้ให้ Streptomycin, ethambutol และ ofloxacin ได้
3.2 Non-fulminant hepatitis ให้หยุดยาทุกตัวแล้วไม่ควรกลับมาใช้ rifampicin ร่วมกับ pyrzinamide อีก หลังจากผู้ป่วย หายจากอาการ jaundice และผล liver function test กลับเป็นปกติ หรือถ้า SGOT และ SGPT น้อยกว่า 3 เท่า ของปกติก็อาจจะพิจารณาให้ INH, ethambutol และ streptomycin หรือ INH, rifampicin และ ethambutol โดยพิจารณา challenge ด้วย INH หรือ rifampicin ก่อน

หมายเหตุ :

การให้ยารักษาวัณโรคในผู้ป่วย ที่มีโอกาสเกิดการแพ้ยาสูง อาทิ

ผู้ป่วยสูงอายุ
ผู้ป่วยเคยมีประวัติ jaundice

ให้เฝ้าติดตามอาการแพ้ยา ทางคลินิก และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอย่าง ใกล้ชิด

ความสำคัญของวัณโรค การติดต่อ ผู้ที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ การวินิจฉัยโรค การทดสอบผิวหนัง วัณโรคนอกปอด วัณโรคดื้อยา ยาและการจัดการกับวัณโรค การรักษาวัณโรค การให้ยาแบบ DOT การรักษาวัณโรคในภาวะพิเศษ วัณโรคในเด็ก เอดส์และวัณโรค การป้องกันวัณโรค การฉีดวัคซีน BCG วัณโรค

ทบทวนวันที่

โดย นายแพทย์ ประพันธ์ ปลื้มภาณุภัทร อายุรแพทย์,แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว