พิษงู

พิษงูประกอบด้วยโปรตีนและเอนไซม์หลายชนิด จะมีผลทําให้เกิดทั้งพยาธิสภาพเฉพาะที่
(local effect) และอาการทั่วไป (systemic effect)

1. ผลเฉพาะที่ Local effect ส่วนใหญ่เกิดจากเอนไซม์ที่ย่อยสลายโปรตีน (proteolytic enzyme) เช่น proteinase, phospholipase A2, hyaluronidase หรืออาจเกิดจากการหลั่งสาร vasoactive amine เพิ่มขึ้น เช่น serotonin, histamine releasing activity, kallekrien-like activity เป็นต้น
2. ผลทั่วร่างกาย Systemic effectแบ่งเป็น 3 ระบบ

• 2.1 พิษต่อระบบประสาท ออกฤทธิ์ที่ neuromuscular junction อาจมีผลทั้ง presynaptic และ post-synaptic มักพบในงูตระกูล Elapidae พิษชนิดนี้มีโมเลกุลขนาดเล็กสามารถ ถูกดูดซึมได้รวดเร็วไปตามกระแสเลือด
• 2.2 พิษต่อระบบเลือด เกิดจาก procoagulant enzyme ทำให้การแข็งตัวของเลือด เสียไป พบในงูตระกูล Viperidae โดยพิษงูแมวเซาจะกระตุ้น factor X และ V6 ยังอาจทำให้เม็เลือดแดงแตก พิษงูกะปะและงูเขียวหางไหม้จะเป็น thrombin-like และทําให้ fibrinolytic activity เพิ่มขึ้น6-10 นอกจากนี้ยังอาจมีผลทําให้เกล็ดเลือดตํ่าลง พิษของงูในกลุ่มนี้มีโมเลกุลขนาดใหญ่จะถูกดูดซึมเข้าทางระบบนํ้าเหลือง
• 2.3 พิษต่อไต พบในงูแมวเซา อาจเป็นผลจากพิษงูโดยตรง หรืออาจเกิดเป็นผลทาง อ้อมจากสาเหตุอื่น เช่น ภาวะช็อค ผลจากฮีโมโกลบินที่ถูกขับออกทางไต แนวทางการรักษาที่จะกล่าวต่อไปนี้ครอบคลุมเฉพาะผู้ป่วยที่ถูกงูพิษ viperidae กัด ซึ่งจะ มีผลโดยตรงต่อระบบโลหิตวิทยาของผู้ป่วย ข้อมูลเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้จาก case series และส่วนใหญ่เป็นการศึกษาย้อนหลังจากเวชระเบียน แนวทางการรักษาต่อไปนี้จึงอาศัยความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ เป็นสําคัญ

อาการและอาการแสดงพิษงู

อาการและอาการแสดงทั่วไป

         คนส่วนใหญ่จะกลัวและตกใจภายหลังถูกงูกัด บางคนมีอาการอื่นร่วมด้วย เช่น หน้ามืด เป็นลมใจสั่น หายใจไม่สะดวก เหงื่อออก ปวดท้อง ท้องเสีย หรือช็อคได้ อาการต่าง ๆ เหล่านี้อาจเกิดจากความกลัว หรือเป็นผลจากสารคัดหลั่งต่าง ๆ ที่อยู่ในพิษงู (autopharmacologic substances)ก็ได้

         โดยทั่วไปอาการแรกคือปวดตรงตำแหน่งที่ถูกงูกัด งูบางชนิดกัดแล้วจะเกิดบวมและเลือดออกตรงตำแหน่งที่ถูกกัด บางครั้งบวมเร็วมากภาย 2 ถึง 3 วันอาจบวมทั้งแขนหรือขาที่ถูกกัดได้ ถ้ากดตรงตำแหน่งที่บวมจะเจ็บ งูบางชนิดกัดแล้วจะเกิดตุ่มน้ำพุพอง (bleb) เกิดขึ้นเช่น งูกะปะ งูแมวเซา และงูเห่า ตุ่มน้ำในงูกะปะเกิดขึ้นเร็วบางครั้งเกิดภายใน 2 ถึง 3 ชั่วโมงภายหลังถูกกัด และอาจกลายเป็นตุ่มน้ำเลือด hemorrhagic bleb (รูปที่ 1) จะพบเลือดออกตามที่ต่างๆ เช่น ตามรอยเข็มฉีดยา รอยเข็มเจาะเลือด แผลเก่า ตามผิวหนังมีจ้ำเลือด (discoid bleeding) (รูปที่ 2) หรือเลือดออกใต้ผิวหนัง เลือดออกตามไรฟัน (รูปที่ 3)ได้ (purpura) อาการและอาการแสดงอย่างอื่นที่พบร่วมด้วยเช่น ต่อมน้ำเหลืองเหนือส่วนที่ถูกงูกัดจะโตและกดเจ็บ มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ซึ่งจะบ่งถึงพิษงูเข้าสู่ต่อมน้ำเหลือง ทำให้เกิดต่อมน้ำเหลืองภายในช่องท้องโตและอักเสบ บางคนมีไข้ ปวดเมื่อยตามตัวร่วมด้วย

อาการและอาการแสดงเฉพาะของงูพิษแต่ละชนิด

• งูในกลุ่ม Elapidae

อาการและอาการแสดงทั่วไป จะเป็นดังที่ได้กล่าวแล้ว ที่แตกต่างคือตรงตำแหน่งที่ถูกงูสามเหลี่ยม และงูทับสมิงคลากัด จะไม่พบอาการบวมแดงหรือแผลเน่าเลย ซึ่งเป็นลักษณะจำเพาะของงูทั้งสองชนิด เนื่องจากไม่มีพิษ cytotoxin ส่วนแผลที่ถูกงูเห่าหรืองูจงอางกัดจะเกิดแผลเน่า

งูพิษต่อระบบประสาท

อาการและอาการแสดงเฉพาะ คือ อาการทางประสาท (neurotoxicity) เริ่มจากผู้ป่วยจะมีอาการหนักที่หนังตาบน ตาพร่า มองเห็นเป็นสองภาพ (double vision) ชาที่ริมฝีปาก และมีน้ำลายมาก ต่อมาจะพบหนังตาตก ลืมตาไม่ขึ้น ตากลอกไปมาไม่ได้ ซึ่งจะเกิดภายใน 1-2 ชั่วโมงภายหลังถูกงูกัด บางคนอาจนาน 6-10 ชั่วโมง อาการแสดงต่อมาจะชัดเจนขึ้น โดยตรวจพบว่าผู้ป่วยพูดไม่ชัด อ้าปาก แลบลิ้นและเคี้ยวไม่ได้ และในที่สุดจะไม่สามารถหายใจ ยกแขนหรือขาไม่ได้อาการต่างๆ เหล่านี้จะกลับคืนสู่ปกติ ภายในเวลาเป็นชั่วโมงภายหลังได้รับเซรุ่มแก้พิษงู หรือยา anticholinesterase แต่ถ้าผู้ป่วยได้รับการรักษาแบบประคับประคอง supportive treatment กว่าอาการจะกลับคืนสู่ปกติ อาจใช้เวลานาน 2-7 วัน ผู้ที่ถูกงูเห่าพ่นพิษเข้าตาจะมีอาการปวดแสบ ปวดร้อนที่ตาและมีน้ำตาไหล เยื่อบุตาขาวบวม เกิดแผลถลอกที่ตา (corneal abrasion) ถ้าตรวจด้วย slit lamp หรือตรวจโดยใช้ fluorescein จะพบว่าผู้ป่วยมากกว่าครึ่งหนึ่งเกิดแผลถลอกที่ตา พิษงูจะถูกดูดซึมผ่าน cornea ทำให้เกิด hypopyon และ anterior uveitis ได้ ต่อมาอาจเกิดตาบอดเนื่องจากเกิดการติดเชื้อบักเตรีแทรกซ้อนในภายหลัง 

งูในกลุ่ม Viperidae

พิษงูในกลุ่มนี้จะมีพิษต่อโลหิต

อาการและอาการแสดงทั่วไป เกิดมากกว่างูในกลุ่มอื่น การบวมและตุ่มน้ำพุพองเกิดขึ้นเร็วภายใน 2 ชั่วโมงแรกหลังถูกกัดและแผลเน่าเกิดขึ้นได้บ่อย โดยเฉพาะงูกะปะ และงูแมวเซา ส่วนงูเขียวหางไหม้โดยมากจะเกิดบวมเท่านั้น น้อยรายที่เกิดตุ่มน้ำพุพอง กลุ่มอาการ compartment syndrome เกิดขึ้นได้ถ้างูกัดตรงตำแหน่งที่มีพังผืดติดกันทั้งสองด้าน (rigid space) เช่น นิ้วมือหรือหน้าขา

อาการและอาการแสดงเฉพาะ คือ เลือดไม่กลายเป็นลิ่มและมีเลือดออกตามที่ต่างๆ เช่น ตามไรฟัน รอยเข็มฉีดยา ตามผิวหนัง หรือแผลเก่า บางคนมีเลือดกำเดาไหล ไอเป็นเลือดหรือเลือดออกในสมองได้ บางคนเลือดออกใน tissue มากจนเกิดช็อค พิษงูในกลุ่มนี้อาจเป็นพิษต่อหัวใจ เกิดการเต้นของหัวใจผิดปกติเมื่อตรวจหัวใจด้วยเครื่อง ECG จะพบมีการเปลี่ยนแปลงผู้ป่วยบางคนอาจเกิดไตวายได้ บางคนเกิดแพ้พิษงูเป็นแบบ anaphylactic reaction โดยมีอาการเหงื่อออก ปวดท้อง บวม แดงที่ตา หน้า และริมฝีปากเป็นแบบ angioneurotic edema ซึ่งจะเกิดขึ้นเร็วเป็นนาทีภายหลังได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกาย เนื่องจากสารคัดหลั่งต่าง ๆ (autopharmacologic substances) ในพิษงู 

อาการแสดงของผู้ถูกงูแมวเซากัดในแต่ละประเทศแตกต่างกันเช่น ที่ประเทศไทยมักจะพบเลือดไม่กลายเป็นลิ่ม และไตวาย ที่ประเทศพม่านอกจากจะพบเลือดไม่กลายเป็นลิ่มและไตวายแล้ว จะเกิด anaphylactic reaction ได้บ่อย และมีเลือดออกที่ต่อม anterior pituitary ทำให้เกิดกลุ่มอาการ Sheehan's ภายหลังถูกงูแมวเซากัด ส่วนที่ประเทศศรีลังกานอกจากจะพบเลือดไม่กลายเป็นลิ่มและไตวายแล้ว จะพบอาการทางกล้ามเนื้อและประสาทร่วมด้วย ประมาณหนึ่งในสามของผู้ถูกงูแมวเซากัด เช่น หนังตาตก หายใจล้มเหลวเป็นอัมพาตร่วมได้ ถ้าผู้ป่วยถูกงูแมวเซากัดปวดที่บั้นเอว หรือเคาะหลังเจ็บ บ่งถึงเลือดไปเลี้ยงไตไม่พอ และอาจเกิดไตวายตามมาได้ 

งูในกลุ่ม Hydrophiidae

อาการและอาการแสดงทั่วไป จะมีปวดบวมตรงตำแหน่งที่ถูกกัดเพียงเล็กน้อย บางคนมีไข้ ปวดศีรษะ กระหายน้ำ เหงื่อออก และอาเจียน

อาการและอาการแสดงเฉพาะ จะเกิดภายหลังได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกายภายในครึ่งถึง 3 ชั่วโมง อาการแรกที่พบคือ ปวดตามตัวและปวดที่ต่อมน้ำเหลืองเหนือส่วนที่ถูกกัด ต่อมาจะปวดกล้ามเนื้อมากโดยเฉพาะเวลาเคลื่อนไหว อ้าปากไม่ได้เนื่องจากเจ็บปวด ต่อมาจะเกิดอัมพาตแบบอ่อนปวกเปียก (flaccid paralysis) คล้ายกับได้รับพิษงูในกลุ่ม Elapidae ปัสสาวะจะมีสีดำเนื่องจากมี myoglobin ไปอุดใน tubule ของไต โปตัสเซียมในเลือดจะสูงเนื่องจากเกิดการทำลายของกล้ามเนื้อซึ่งเป็นต้นเหตุให้หัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ งูทะเลที่อยู่น่านน้ำรอบทวีปออสเตรเลียทำให้เกิดพิษทางประสาท พิษทางโลหิตและพิษต่อกล้ามเนื้อทั้ง 3 อย่างรวมกัน 

งูในกลุ่ม Colubridae

อาการ และอาการแสดงทั่วไป จะมีเพียงเล็กน้อยเมื่อเทียบกับงูในกลุ่มอื่น ส่วนใหญ่จะพบปวดบวมเพียงเล็กน้อยตรงที่ถูกกัด จนบางคนคิดว่าเป็นงูไม่มีพิษ อาการ และอาการแสดงเฉพาะคือ เลือดไม่แข็งตัวเลือดออกเป็นจ้ำตามตัว และเลือดออกตาม ร่างกาย ผู้ที่ถูกงูกัดมักจะเป็นคนเลี้ยงงูเนื่องจากไม่ระมัดระวังตัวเมื่อจับงู ที่มีรายงาน แล้วเช่นที่ประเทศญี่ปุ่นมีผู้ป่วยถูกงู Rhabdophis tigrinus กัด และที่พบในไทยถูกงูลายสาบคอแดงกัด (Rhabdophis subminiatus)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ 
หลังจากได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกาย

• จะตรวจพบมีเม็ดเลือดขาวสูงได้ตั้งแต่ 10,000-20,000 ตัวต่อลบ.ซม.
• ถ้าเป็นงูที่มีพิษต่อระบบโลหิต สารพิษ hemorrhagin จะทำลายผนังชั้นในของหลอดเลือดฝอย ทำให้มีการรั่วของสารน้ำและโปรตีนเข้าสู่เนื้อเยื่อ นอกหลอดเลือดเกิด hemoconcentration ดังนั้นเมื่อแรกรับผู้ป่วยค่าฮีมาโตคริตจะสูง ต่อมาฮีมาโตคริตจะต่ำได้
• เนื่องจากสารพิษ procoagulant enzymes จะทำลายระบบการกลายเป็นลิ่มของเลือดทำให้เลือดออกผิดปกติ จำนวนเกล็ดเลือดจะต่ำ ตรวจการแข็งตัวของเลือดโดยวิธีง่าย ๆ (simple clotting test) โดยเจาะเลือดผู้ป่วย 1-2 ml ใส่ในหลอดแก้วที่สะอาดและแห้งแล้วตั้งทิ้งไว้ในอุณหภูมิห้องเป็นเวลา 20 นาที หลังจากนั้นเอียงหลอดแก้วดูถ้าเลือดไม่จับกันเป็นลิ่ม แสดงว่าพิษงูได้ทำลายขบวนการจับกันเป็นลิ่มของเลือด     พิษงูแมวเซาทำลาย clotting factor V และ X      ส่วนพิษงูกะปะและงูเขียวหางไหม้ทำลาย clotting factor I (fibrinogen)
• ถ้าเลือดจับกันเป็นลิ่มเป็นปกติแล้ว ให้ทดสอบการทำงานของเกล็ดเลือดต่ออีก โดยดูขนาดของก้อนเลือด (clot retraction test) โดยตั้งหลอดแก้วทดสอบนั้นไว้อีก 4-6 ชั่วโมง ถ้าพบก้อนเลือดมีขนาดเล็กบ่งถึงจำนวน fibrinogen มีน้อย         การตรวจการจับกันเป็นลิ่มเลือดโดยวิธีง่ายๆ นี้ ใช้ติดตามผลการรักษาภายหลังการใช้เซรุ่มแก้พิษงูได้เป็นอย่างดี และเป็นเครื่องบ่งชี้ในการให้เซรุ่มซ้ำอีก 
• ผลการตรวจอย่างอื่นที่จะพบผิดปกติร่วมด้วย ได้แก่ พบระดับ fibrinogen degradation product (FDP) สูง
• ตรวจปัสสาวะจะพบเม็ดเลือดแดงและ granular cast ได้ ภายหลังได้รับพิษงูแมวเซา ผู้ป่วยบางคนมีอาการรุนแรง มีปัสสาวะดำได้เนื่องจาก hemoglobinuria 
• ถ้าได้รับพิษงูทะเลจะมีปัสสาวะดำจาก hemoglobinuria และ myoglobinuria ตรวจหาระดับ serum potassium SGOT SGPT CPK จะสูง 
• ผู้ป่วยที่ได้รับพิษงูโดยเฉพาะงูแมวเซา งูกะปะ งูทะเล ตรวจ ECG จะพบการเปลี่ยนแปลงได้ เช่น sinus bradycardia, sinus arrhythmia, A-V block, ST and T wave changes เป็นต้น ถ้าได้รับพิษงูทะเลจะพบ T wave สูงได้เนื่องจากระดับ potassium ในเลือดสูง 

การตรวจทางน้ำเหลือง (immunodiagnosis)มี 2 อย่าง คือ

1. ตรวจหาพิษงู (venom antigen detection)

ตรวจได้หลายวิธี เช่นวิธี immunodiffusion หรือวิธี countercurrent immunoelectrophoresis (CIE) วิธี passive hemagglutination วิธี radioimmunoassay และ enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) แต่วิธีที่ใช้กันแพร่หลายในปัจจุบันคือ ELISA ซึ่งได้พัฒนาไปมาก เช่น ที่ประเทศออสเตรเลียสามารถผลิตน้ำยาทดสอบสำเร็จรูป (kit test) รู้ผลว่าถูกงูชนิดไหนกัดในเวลา 15-30 นาที วิธีการทดสอบคล้ายการตรวจปัสสาวะดูการตั้งครรภ์ ตัวอย่างที่นำมาตรวจหาพิษงูใช้เลือด น้ำเหลือง ปัสสาวะ หรือ tissue fluid ที่ได้จากการดูดแผล (wound aspiration) หรือจากตุ่มพุพอง (bleb) ตรงตำแหน่งที่ถูกกัดก็ได้ การตรวจนี้จะทำให้ทราบชนิดของงูพิษที่กัด ซึ่งจะมีประโยชน์ในการพิสูจน์ว่าเป็นงูชนิดไหนกัด และเลือกใช้เซรุ่มแก้พิษงูได้ถูกต้อง และยังมีประโยชน์ในการพิสูจน์ทางนิติเวชวิทยาอีกด้วยเช่น ผู้ที่เสียชีวิตบางคนอาจได้รับการฉีดพิษงู เข้าสู่ร่างกายซึ่งเป็นการฆาตกรรมก็ได้

2. ตรวจหาภูมิต้านต่อพิษงู (venom antibody detection)

ตรวจโดย วิธี ELISA เช่นกัน ผู้ที่ได้รับพิษงูสู่ร่างกายจะสร้างภูมิต้าน (antibody) ต่อพิษงูขึ้น และภูมิต้านนี้จะอยู่ได้นานเป็นเวลาหลายปี ซึ่งจะมีประโยชน์ในการศึกษาทางระบาดวิทยาของงูพิษได้

หน้าหลัก ชนิดของู พิษของงู การดูแลเบื้องต้น การประเมินความรุนแรง การรักษา การให้เซรุ่ม งูเห่า งูจงอาง งูสามเหลี่ยม งูกะปะ งูแมวเซา งูเขียวหางไหม้ รายละเอียดงูพิษกัด

• งูพิษ
• งูเห่า
• งูจงอาง
• งูสามเหลี่ยม
• งูกะปะ
• งูแมวเซา
• งูเขียวหางไหม้