jrprint

หน้าหลัก | สุขภาพดี | สุภาพสตรี | การแปลผลเลือด | โรคต่างๆ | วัคซีน

adv

หลอดเลือดแดงแตก

 

คำนิยาม

ระบาดวิทยา

อายุ

เพศ

เชื้อชาติ/เชื้อชาติ

รายงานความถี่ที่เพิ่มขึ้นในช่วงฤดูหนาวและระหว่าง 8.00 น. ถึง 9.00 น. [1]

ปัจจัยเสี่ยง

อาการและอาการแสดง

การตรวจร่างกาย

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการผ่าที่อุดหลอดเลือดแดงใหญ่

10% ของผู้ป่วยไม่มีอาการเจ็บหน้าอกและชีพจรเต้นผิดปกติ

การวินิจฉัยแยกโรค

ต้องแยกสาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้เกิดอาการเจ็บหน้าอก

แนวทางการวินิจฉัย

การทดสอบในห้องปฏิบัติการ

ความผิดปกติในห้องปฏิบัติการขึ้นอยู่กับผลที่ตามมาของหลอดเลือดจากการผ่า

การถ่ายภาพรังสี

ขั้นตอนการวินิจฉัย

คลื่นไฟฟ้าหัวใจ หากไม่มีหลักฐานของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด จะเป็นประโยชน์ในการแยกแยะการผ่าของหลอดเลือดออกจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด อย่างไรก็ตาม การเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจสามารถเลียนแบบอาการของหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันได้

การจัดหมวดหมู่

การจำแนกทางกายวิภาค การจำแนกประเภท DeBakey ประเภท I: การผ่าเกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดงใหญ่ทั้งจากน้อยไปมากและจากมากไปน้อย การฉีกขาดเกิดขึ้นในหลอดเลือดแดงใหญ่จากน้อยไปมาก แต่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดงใหญ่จากมากไปน้อยเช่นกัน

Type II: Dissection จำกัด อยู่ที่หลอดเลือดแดงใหญ่จากน้อยไปมาก

ประเภทที่ 3: การผ่าจะจำกัดเฉพาะหลอดเลือดแดงใหญ่จากมากไปน้อยโดยมีการแพร่กระจายส่วนปลายของการผ่า

การจำแนกประเภทของสแตนฟอร์ด
ประเภท A: การผ่าเกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดงใหญ่จากน้อยไปมาก (การผ่าส่วนใกล้เคียง) เป็นอิสระจากตำแหน่งของการฉีกขาดและส่วนปลาย

ประเภท B: การผ่าจะจำกัดอยู่ที่หลอดเลือดแดงใหญ่จากมากไปน้อย (การผ่าส่วนปลาย)

จากมุมมองของการจัดการ การจำแนกประเภทเป็นประเภท A หรือ B นั้นมีประโยชน์และมีประโยชน์มากกว่า เนื่องจาก DeBakey ประเภท I และ II ได้รับการจัดการในลักษณะที่คล้ายคลึงกัน

ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีอาการ (4) เฉียบพลัน 14 วันแรกหลังการฉีกขาดของอวัยวะภายใน

เรื้อรัง หลังจาก 14 วันนับจากการฉีกขาดของ intimal

การจำแนกกลไก การจำแนกประเภท Svensson รุ่นที่

1: การผ่าแบบดั้งเดิมที่มีลูเมนจริงและเท็จ

ระดับ 2: เลือดคั่งหรือตกเลือดภายใน

ระดับ 3: การผ่าอย่างละเอียดโดยไม่มีห้อเลือด

ชั้นที่ 4: แผลทะลุ atherosclerotic

ชั้นที่ 5: การผ่าด้วยไอเอตโรเจนหรือบาดแผล

แนวทางการรักษา

ควรเริ่มการรักษาทางการแพทย์ทันทีที่พิจารณาการวินิจฉัย ผู้ป่วยควรเข้ารับการรักษาในแผนกผู้ป่วยหนักเพื่อติดตามการไหลเวียนโลหิตและปัสสาวะออก

เว้นแต่จะมีความดันเลือดต่ำ การบำบัดควรมีเป้าหมายเพื่อลดการบีบตัวของหัวใจและความดันของหลอดเลือดแดงทั่วร่างกาย ซึ่งจะช่วยลดแรงเฉือนของหลอดเลือดแดงใหญ่

การแก้ไขโดยการผ่าตัดฉุกเฉินหรือเร่งด่วน การรักษาที่ต้องการสำหรับการผ่าหลอดเลือดแดงจากน้อยไปมาก (ชนิด A) และการผ่าชนิด B ที่ซับซ้อน

การรักษาทางการแพทย์ การรักษาที่ต้องการสำหรับการผ่าส่วนปลายที่ไม่ซับซ้อนและคงที่และก้อนเลือดในโพรงสมอง (ชนิด B)

การบำบัดระยะยาว สำหรับผู้ป่วยที่มีหรือไม่มีการผ่าตัด

การควบคุมความดันโลหิตสูง

ลดการหดตัวของหัวใจ

การรักษาเฉพาะ

การบำบัดทางการแพทย์ระยะสั้น

ข้อบ่งชี้ หากมีการพิจารณาการผ่าหลอดเลือดในการวินิจฉัยแยกโรค ควรเริ่มการรักษาจนกว่าจะตัดการวินิจฉัยออกไป

การผ่าส่วนปลายที่ไม่ซับซ้อนและคงที่ (แบบ B)

เป้าหมายคือการรักษาความดันโลหิตซิสโตลิกให้อยู่ระหว่าง 100–120 mmHg เพื่อป้องกันการแพร่กระจายของการผ่าและการแตก

สูตรที่ต้องการ: β-adrenergic blocker ร่วมกับโซเดียมไนโตรปรัสไซด์ β-adrenergic blocker เป้าหมาย: ให้ทางหลอดเลือดเพื่อให้ได้อัตราการเต้นของหัวใจประมาณ 60 ครั้ง/นาที โพรพราโนลอล 0.5 มก. IV; จากนั้น 1 มก. ทุก 5 นาที รวมเป็น 0.15 มก./กก

Esmolol, 500 µg/kg ฉีดเข้าเส้นเลือดเป็นเวลา 1 นาที; จากนั้น 50–200 µg/kg ต่อนาที

Metoprolol 5 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือดทุกๆ 2-5 นาที 3 ครั้ง; จากนั้น 2–5 มก./ชม

Labetalol, 20 mg IV นานกว่า 2 นาที; จากนั้น 40–80 มก. ทุก 10–15 นาที สูงสุด 300 มก

เป้าหมายของโซเดียมไนโตรปรัสไซด์: ลดความดันโลหิตซิสโตลิกเป็น ≤ 120 มม.ปรอท ปริมาณ: 20–400 ไมโครกรัม/นาที IV

สูตรทางเลือก ยาคู่อริแคลเซียมช่อง, verapamil และ diltiazem IV หากไม่สามารถใช้ nitroprusside หรือ labetalol ได้ Verapamil 2.5–10 มก.: สามารถทำซ้ำด้วย 10 มก. หลังจาก 15–30 นาที

ดิลเทียเซม 0.25 มก./กก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ นานกว่า 2 นาที; สามารถทำซ้ำได้ด้วย 0.35 มก./กก. หลังจาก 15 นาที จากนั้น 5–15 มก./ชม. IV

อาจพิจารณาเพิ่มตัวยับยั้งเอนไซม์ที่สร้าง angiotensin ในหลอดเลือดเช่น enalaprilat ไปยังตัวบล็อก β-adrenergic Enalapril 0.625–1.25 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ทุก 6 ชั่วโมง

ยาที่มีข้อห้ามใช้: ยาขยายหลอดเลือดโดยตรง (เพิ่มแรงเฉือนไฮดรอลิกและอาจขยายการผ่า) ไดอะออกไซด์

ไฮดราลาซีน

การรักษาด้วยการผ่าตัดแบบเฉียบพลัน

ข้อบ่งใช้
การผ่าหลอดเลือดจากน้อยไปหามาก (ประเภท A)

การชำแหละประเภท B ที่ซับซ้อน รวมถึงลักษณะเฉพาะของ: การขยายพันธุ์

การประนีประนอมของสาขาหลอดเลือดใหญ่

ที่กำลังจะแตก

ปวดต่อเนื่อง

ขั้นตอนการผ่าตัด
ตัดตอนของพนัง intimal

การลบล้างของลูเมนเท็จ

ตำแหน่งของการปลูกถ่ายอวัยวะ

ในบางกรณีอาจจำเป็นต้องเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติก

มีการใช้ท่อร้อยสายวาล์วแบบคอมโพสิตหากวาล์วเอออร์ติกหยุดชะงัก

Endovascular stent-grafts [5] อาจใช้สำหรับการผ่าหลอดเลือดจากมากไปหาน้อยแทนการซ่อมแซมแบบเปิด

ไม่มีการทดลองแบบสุ่มในอนาคตที่เปรียบเทียบการใส่ขดลวดกับการผ่าตัด

ยังคงมีการกำหนดตัวบ่งชี้

อาจมีบทบาทเพิ่มขึ้นเพื่อใช้ร่วมกับการผ่าตัดแบบเปิดในการผ่าแบบ A

เทคนิคอื่น ๆ ของสายสวนเช่นการเจาะอวัยวะเพศหญิงและการใส่ขดลวดของท่อสาขาที่แคบลงเพื่อเพิ่มการไหลเวียนไปยังอวัยวะที่ถูกบุกรุกก็อยู่ภายใต้การตรวจสอบเช่นกัน

การบำบัดระยะยาว

ข้อบ่งใช้ ผู้ป่วยทุกรายที่มีการผ่า ไม่ว่าจะได้รับการรักษาทางการแพทย์หรือการผ่าตัดในขั้นต้น

เป้าหมาย ควบคุมความดันโลหิตสูงและภาวะหดตัวของหัวใจ

ยา Beta blockers ร่วมกับ Metoprolol, 25–100 mg PO bid

Atenolol 25–100 มก./วัน PO

ตัวยับยั้งเอนไซม์ที่ทำให้เกิดการสร้าง Angiotensin หรือ Enalapril, 5–40 มก. PO วันละครั้งหรือสองครั้ง

คู่อริแคลเซียมช่อง Verapamil, 80–120 มก. PO tid; หรือ 120–480 มก./วัน PO (การเผยแพร่เพิ่มเติม)

Diltiazem, 30–120 มก. PO tid หรือ qid; หรือ 180–360 มก./วัน PO (การเผยแพร่เพิ่มเติม)

การตรวจสอบ

หลังการรักษาตัวในโรงพยาบาล ผู้ป่วยที่รักษาทั้งทางแพทย์และทางศัลยกรรมจำเป็นต้องติดตามผู้ป่วยนอกอย่างใกล้ชิดพร้อมตรวจวัดความดันโลหิต เป้าหมาย: รักษาความดันโลหิตซิสโตลิกให้อยู่ที่ ≤ 120 มม.ปรอท

ผู้ป่วยที่มีการผ่าชนิด B เรื้อรังและก้อนเลือดในช่องท้องควรได้รับการติดตามแบบผู้ป่วยนอกทุก 6-12 เดือนโดย CT หรือ MRI ที่ปรับปรุงความคมชัดเพื่อตรวจหาการแพร่กระจายหรือการขยายตัว

ภาวะแทรกซ้อน

ชำแหละใหม่

สำรอกหลอดเลือดเฉียบพลัน

การก่อตัวหรือการแตกออกของ False aneurysm ใน: ช่องเยื่อหุ้มปอดด้านซ้าย

Retroperitoneal

เยื่อหุ้มหัวใจ

ช่องท้อง

หลอดเลือดโป่งพองขยาย [6] หลอดเลือดแดงใหญ่ส่วนอกส่วนบนจากมากไปน้อยเป็นตำแหน่งหลักของการขยายหลอดเลือดโป่งพองส่วนปลาย

เส้นผ่านศูนย์กลางลูเมนเท็จของหลอดเลือดแดงใหญ่ทรวงอกส่วนบนจากมากไปน้อยบน CT เริ่มต้นนั้นบ่งชี้ถึงภาวะหลอดเลือดโป่งพองในช่วงปลายและผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ซึ่งรับประกันการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ

การขาดเลือดของอวัยวะส่วนปลายเนื่องจากการมีส่วนร่วมของกิ่งก้านที่สำคัญของหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตา

จังหวะ

ลำไส้ขาดเลือด

ภาวะไตวาย

ภาวะหัวใจห้องบน

การบีบหัวใจ

กลุ่มอาการ Vena Cava ที่เหนือกว่า

กลุ่มอาการฮอร์เนอร์

การประนีประนอมทางเดินหายใจ

สาเหตุหลักของการเสียชีวิตระหว่างการผ่าตัดและการเจ็บป่วย MI

โรคอัมพาตขา

ภาวะไตวาย

ผ้าอนามัยแบบสอด

ตกเลือด

แบคทีเรีย

ผู้ป่วยกลุ่มอาการ Marfan มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่า

การพยากรณ์โรค

ร้อยละยี่สิบเสียชีวิตก่อนถึงโรงพยาบาล [4]

การผ่าแบบ A ที่ได้รับการรักษาทางการแพทย์ ผู้ป่วยประมาณ 33% เสียชีวิตภายใน 24 ชั่วโมงแรก

50% ตายภายใน 48 ชม.

อัตราการเสียชีวิตใน 2 สัปดาห์เข้าใกล้ 75%

ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาทางการแพทย์ (การผ่าแบบ B) อัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาล: 10–20%

ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด (แบบ A หรือการผ่าแบบซับซ้อนแบบ B) อัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาล: 15–25%

การพยากรณ์โรคระยะยาวสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าคลอดนั้นดีโดยทั่วไปโดยมีการติดตามอย่างระมัดระวัง อัตราการรอดชีวิต 10 ปี: ~60%

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการตายในโรงพยาบาลที่เพิ่มขึ้นและผลลัพธ์ที่ไม่ดี [1] อายุ > 70 ปี

ช็อตในการนำเสนอ

การอุดตันของหลอดเลือดแขนงทำให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรืออวัยวะภายในขาดเลือด

การป้องกัน

การรักษาปัจจัยเสี่ยงอาจเป็นการป้องกัน ควบคุมความดันโลหิตสูง

ควบคุมไขมันในเลือดสูง (atherosclerosis)

 

Laboratory Tests
Imaging
Diagnostic Procedures
  • ECG
    • If no evidence of myocardial ischemia, helpful in distinguishing aortic dissection from myocardial ischemia
      • However, ECG changes can mimic those of acute coronary syndrome.
Classification
  • Anatomic classification
    • DeBakey classification
      • Type I: Dissection involves both ascending and descending aorta.
        • Intimal tear occurs in the ascending aorta but involves the descending aorta as well.
      • Type II: Dissection is limited to the ascending aorta.
      • Type III: Dissection is limited to the descending aorta with distal propagation of the dissection.
    • Stanford classification
      • Type A: Dissection involves the ascending aorta (proximal dissection).
        • Independent of site of tear and distal extension
      • Type B: Dissection is limited to the descending aorta (distal dissection).
  • From a management standpoint, classification into type A or B is more practical and useful because DeBakey types I and II are managed in a similar manner.
  • Time from onset classification [4]
    • Acute
      • First 14 days following the intimal entry tear
    • Chronic
      • After 14 days from the intimal entry tear
  • Mechanistic classification
    • Svensson classification
      • Class 1: classic dissection with true and false lumen
      • Class 2: intramural hematoma or hemorrhage
      • Class 3: subtle dissection without hematoma
      • Class 4: atherosclerotic penetrating ulcer
      • Class 5: iatrogenic or traumatic dissection
Treatment Approach
  • Medical therapy should be initiated as soon as the diagnosis is considered.
    • Patient should be admitted to an intensive care unit for monitoring hemodynamics and urine output.
    • Unless hypotension is present, therapy should be aimed at reducing cardiac contractility and systemic arterial pressure, thereby decreasing shear stress on the aorta.
  • Emergent or urgent surgical correction
    • Preferred treatment for ascending aortic dissections (type A) and complicated type B dissections
  • Medical therapy
    • Preferred treatment for uncomplicated and stable distal dissections and intramural hematomas (type B)
  • Long-term therapy
    • For patients with or without surgery
    • Control of hypertension
    • Reduction of cardiac contractility
Specific Treatments

Short-term medical therapy

  • Indications
    • If aortic dissection is considered in the differential diagnosis, treatment should be begun until the diagnosis is ruled out.
    • Uncomplicated and stable distal dissection (type B)
    • Goal is to keep systolic blood pressure between 100–120 mmHg to prevent propagation of dissection and rupture.
  • Preferred regimen: β-adrenergic blocker accompanied by sodium nitroprusside
    • β-adrenergic blocker
      • Goal: Administer parenterally to achieve a heart rate of ~60 beats/minute.
        • Propranolol, 0.5 mg IV; then 1 mg every 5 min, to a total of 0.15 mg/kg
        • Esmolol, 500 µg/kg IV over 1 min; then 50–200 µg/kg per min
        • Metoprolol, 5 mg IV every 2–5 min for 3 doses; then 2–5 mg/h
        • Labetalol, 20 mg IV over 2 min; then 40–80 mg every 10–15 min, to a maximum of 300 mg
    • Sodium nitroprusside
      • Goal: Decrease systolic blood pressure to ≤ 120 mmHg.
        • Dose: 20–400 µg/min IV
  • Alternative regimen
    • Calcium-channel antagonists, verapamil and diltiazem IV, if nitroprusside or labetalol cannot be used
      • Verapamil, 2.5–10 mg: can repeat with 10 mg after 15–30 min
      • Diltiazem, 0.25 mg/kg IV over 2 min; can repeat with 0.35 mg/kg after 15 min; then 5–15 mg/h IV
    • Addition of a parenteral angiotensin-converting enzyme inhibitor, such as enalaprilat, to a β-adrenergic blocker may also be considered.
  • Contraindicated medications: direct vasodilators (increase hydraulic shear and may propagate dissection)

Acute surgical therapy

  • Indications
    • Ascending aortic dissections (type A)
    • Complicated type B dissections, including those characterized by:
      • Propagation
      • Compromise of major aortic branches
      • Impending rupture
      • Continued pain
  • Surgical procedure 
    • Excision of the intimal flap
    • Obliteration of the false lumen
    • Placement of an interposition graft
    • Aortic valve replacement may be necessary in some cases.
  • A composite valve-graft conduit is used if the aortic valve is disrupted.
  • Endovascular stent-grafts [5]
    • May be used for descending aortic dissections as alternative to open repair
    • No prospective randomized trials compare stent-grafts with surgery.
    • Indications are still being defined.
    • May be evolving role for use combined with open surgery in type A dissections
  • Other transcatheter techniques, such as fenestration of the intimal flaps and stenting of narrowed branch vessels to increase flow to compromised organs, are also under investigation.

Long-term therapy

  • Indications
    • All patients with dissection, whether initially treated medically or surgically
  • Goal
    • Control hypertension and cardiac contractility
  • Medications
    • Beta blockers plus
    • Angiotensin-converting enzyme inhibitors or
      • Enalapril, 5–40 mg PO once or twice daily
    • Calcium-channel antagonists
      • Verapamil, 80–120 mg PO tid; or 120–480 mg/d PO (extended release)
      • Diltiazem, 30–120 mg PO tid or qid; or 180–360 mg/d PO (extended release)
Monitoring
  • After hospitalization, patients treated both medically and surgically require close outpatient follow-up with monitoring of blood pressure.
    • Goal: Maintain systolic blood pressure at ≤ 120 mmHg.
  • Patients with chronic type B dissection and intramural hematomas should be followed on an outpatient basis every 6–12 months by contrast-enhanced CT or MRI to detect propagation or expansion.
Complications
  • Redissection
  • Acute aortic regurgitation
  • False aneurysm formation or rupture into:
    • Left pleural space
    • Retroperitoneum
    • Pericardium
    • Abdominal cavity
  • Aneurysmal dilatation  [6]
    • The upper descending thoracic aorta is the major site of late aneurysmal dilation.
    • A large upper descending thoracic aorta false lumen diameter on the initial CT portends late aneurysm and adverse outcome warranting early intervention.
  • End-organ ischemia due to involvement of major branches of the aorta
    • MI
    • Stroke
    • Bowel ischemia
    • Renal failure
  • Hemopericardium
  • Cardiac tamponade
  • Superior vena cava syndrome
  • Horner’s syndrome
  • Airway compromise
  • Major causes of perioperative mortality and morbidity
    • MI
    • Paraplegia
    • Renal failure
    • Tamponade
    • Hemorrhage
    • Sepsis
  • Patients with Marfan syndrome at high risk for postdissection complications
Prognosis
  • Twenty percent die before reaching the hospital. [4]
  • Medically treated type A dissection
    • About 33% of patients die within the first 24 hours.
    • 50% die within 48 hours.
    • The 2-week mortality rate approaches 75%.
  • Medically treated patients (type B dissection)
    • In-hospital mortality rate: 10–20%
  • Surgically treated patients (type A or complicated type B dissection)
    • In-hospital mortality rate: 15–25%
  • Long-term prognosis for patients with treated dissections is generally good with careful follow-up.
    • 10-year survival rate: ~60%
  • Factors associated with increased in-hospital mortality and poor outcomes [1]
    • Age > 70 years
    • Shock on presentation
    • Branch vessel occlusion resulting in myocardial ischemia or visceral ischemia
Prevention
  • Treatment of risk factors may be preventative.
    • Control hypertension.
    • Control hyperlipidemia (atherosclerosis).
ICD-9-CM

้

Google