โลหิตจางชนิด megaloblastic anemia

เป็นโรคโลหิตจางชนิด Macrocytic คือเมื่อมีระดับฮีโมโกลบินในเลือดลดลงแต่เซลล์เม็ดเลือดแดงมีขนาดใหญ่( Macrocytosis หมายความว่าเซลล์เม็ดเลือดแดงมีขนาดใหญ่กว่าปกติ ) ภาวะโลหิตจางมักถูกกำหนดให้เป็นระดับฮีโมโกลบินที่ต่ำกว่าค่าเฉลี่ยของอายุและเพศอย่างน้อย 2 ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน ตามคำจำกัดความนี้ 2.5% ของประชากรปกติจะถูกจัดประเภทว่าเป็นโรคโลหิตจาง ตัวเลขมักจะต่ำกว่า 13 g/dL สำหรับผู้ชาย และต่ำกว่า 12 g/dL สำหรับผู้หญิง เด็กมีฮีโมโกลบินต่ำกว่าผู้ใหญ่ ตามกฎทั่วไป macrocytosis เกิดขึ้นเมื่อมีปัญหาเกี่ยวกับการสังเคราะห์เซลล์เม็ดเลือด เช่น การขาดวิตามินบี 12 หรือกรดโฟลิก ในขณะที่ microcytosis เกี่ยวข้องกับการขาดการผลิตฮีโมโกลบิน เช่น การขาดธาตุเหล็กหรือโรคธาลัสซีเมีย เซลล์ใหม่โดยเฉพาะเรติคูโลไซต์จะมีขนาดใหญ่ขึ้นเล็กน้อยเช่นกัน ดังนั้นหากมีจำนวนมากเกินไป อาจมีมาโครไซโตซิส

กลไกการเกิดโรคmegaloblastic anemia

คำว่า macrocytosis อธิบายถึงการมีอยู่ของ macrocytes บนแผ่นฟิล์มเลือด ร่วมกับการเพิ่มปริมาตรของเม็ดเลือด(MCV) เป็นการค้นพบทั่วไปในผลลัพธ์ของ FBC และอาจเกี่ยวข้องกับโรคโลหิตจางหรือไม่ก็ได้ Macrocytosis และส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นจากโรคโลหิตจางชนิด megaloblastic โรคโลหิตจางชนิด Macrocytic สามารถจำแนกได้ว่าเป็น megaloblastic และ non-megaloblastic เมกะโลบลาสติกหมายถึงลักษณะความผิดปกติของเม็ดเลือดแดงในไขกระดูกซึ่งการสุกของนิวเคลียสจะล่าช้าเมื่อเทียบกับไซโตพลาสซึม เป็นผลมาจากการสังเคราะห์ดีเอ็นเอบกพร่อง ในผู้ป่วยโรคตับและโรคดีซ่านอุดกั้น คอเลสเตอรอลและ/หรือฟอสโฟลิปิดจะสะสมอยู่ที่เยื่อหุ้มเซลล์เม็ดเลือดแดงที่หมุนเวียน ทำให้เซลล์มีขนาดใหญ่กว่าปกติ

การศึกษาชิ้นหนึ่งพบว่าสาเหตุส่วนใหญ่ของ macrocytosis คือ

ยา (37%)
รองลงมาคือโรคพิษสุราเรื้อรัง (26%)
การขาดซีรั่ม B12 และ/หรือโฟเลต
ไขกระดูกผิดปกติ
และโรคตับที่ไม่มีแอลกอฮอล์ ล้วนคิดเป็น 6%

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของโรคโลหิตจางชนิดเมกาโลบลาสติกคือโรคโลหิตจางที่เป็นอันตราย อายุสูงสุดของการวินิจฉัยคือ 60 ปี โดยมีอัตราส่วนหญิงต่อชาย 1.6:1 มักมีประวัติครอบครัวและอาจเกี่ยวข้องกับโรคภูมิต้านทานผิดปกติอื่นๆ

การขาดวิตามินบี 12 หรือการขาดกรดโฟลิกเป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของโรคโลหิตจางชนิดเมกาโลบลาสติก

การขาดวิตามินบี 12 อาจเกิดจากโรคของลำไส้เล็กส่วนปลาย โดยเฉพาะโรคโครห์นและสาเหตุอื่นๆ ที่หายาก

สาเหตุของโรคโลหิตจาง megaloblastic

ตับมีแหล่งสะสมวิตามินบี 12 มากมาย ดังนั้นหากการดูดซึมบกพร่อง ต้องใช้เวลา 4 หรือ 5 ปีในการพัฒนาที่บกพร่อง

1การขาดวิตามินบี 12 เนื่องจาก:

โรคโลหิตจางจากโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง Addisonian (80%)
หลังการผ่าตัด เช่น การตัดกระเพาะหรือลำไส้เล็กส่วนต้น
การเจริญเติบโตของแบคทีเรียหรือการรบกวนของปรสิต
การติดเชื้อเอชไอวี
ภาวะขาดอาหารซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ในผู้ที่รับประทานมังสวิรัติอย่างเคร่งครัด แต่ก็ยังพบได้ยาก

โรคโลหิตจางที่เป็นอันตรายซึ่งมีแนวโน้มที่จะเป็นโรคของผู้สูงอายุ แต่ไม่ค่อยเกิดขึ้นในเด็กแรกเกิด มักจะเกิดเมื่อมีความบกพร่องในมารดา

2การขาดโฟเลตเนื่องจาก

การขาดอาหาร การดูดซึมผิดปกติ

ความต้องการที่เพิ่มขึ้นรวมถึงการสลายของเม็ดเลือด มะเร็งเม็ดเลือดขาว และการหมุนเวียนของเซลล์อย่างรวดเร็ว ซึ่งอาจเกิดขึ้นในโรคผิวหนังบางชนิด Macrocytosis แต่ไม่มีภาวะโลหิตจางจะเกิดขึ้นในสตรี 30% ในช่วงตั้งครรภ์เว้นแต่จะเสริมกรดโฟลิก

การขับออกทางปัสสาวะเพิ่มขึ้นเกิดขึ้นในภาวะหัวใจล้มเหลว โรคตับอักเสบเฉียบพลัน และการฟอกไต

การขาดสารกระตุ้นจากยา ได้แก่ แอลกอฮอล์ ยากันชัก เมโธเทรกเซต ซัลฟาซาลาซีน และไตรเมโทพริม แต่จะคงอยู่ก็ต่อเมื่อได้รับในปริมาณสูงและเป็นเวลานาน

สาเหตุของ macrocytosis ที่ไม่ใช่ megaloblastic

สาเหตได้แก่

ผู้ป่วยดื่มสุราหรือแอลกอฮอล์เป็นสาเหตุทั่วไป อาจมีการขาดโฟเลตเนื่องจากการรับประทานอาหารที่ไม่ดี แม้ว่าเบียร์จะเป็นแหล่งโฟเลตที่ดี
โรคตับ
ภาวะพร่องไทรอยด์อย่างรุนแรง
เรติคูโลไซโทซิส.
ความผิดปกติของเลือดอื่น ๆ รวมถึงโรคโลหิตจาง aplastic, aplasia เซลล์เม็ดเลือดแดง, กลุ่มอาการ myelodysplastic, มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด myeloid
ยาที่มีผลต่อการสังเคราะห์ DNA เช่น azathioprine

อาการของผู้ป่วย megaloblastic anemia

Macrocytosis ไม่ก่อให้เกิดอาการหรืออาการแสดงใด ๆ แต่อาจมีอาการของโรคที่เป็นสาเหตุ เช่นโรคตับ โรคโลหิตจางเล็กน้อยอาจไม่แสดงอาการ กรณีส่วนใหญ่ได้รับการวินิจฉัยเมื่อมีการตรวจนับเม็ดเลือดซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจหา ผู้ที่มีอายุมากหรือมีโรคหลอดเลือดหัวใจมีแนวโน้มที่จะมีอาการต่างๆ มากขึ้น ในขณะที่คนหนุ่มสาวจะมีอาการน้อย อาการอาจรวมถึง:

หายใจถี่เมื่อออกแรง
ความเหนื่อยล้า.
ใจสั่น
อาการกำเริบของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ
บ่นว่าหน้าซีด
ภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีเอาต์พุตสูงเกินไปอาจเกิดขึ้นได้

การตรวจร่างกาย

สีซีด ดูเนื้อเล็บและลิ้น ซีด
ชีพขจรเร็ว

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจความสมบูรญ์ของเม็ดเลือด CBC
บางรายอาจจะต้องเจาะไขกระดูกเพื่อแยกความแตกต่างระหว่างโรคโลหิตจางชนิดเมกาโลบลาสติก และโรคโลหิตจางที่ไม่ใช่เมกะโลบลาสติก โดยปกติการตรวจไขกระดูกไม่จำเป็น เว้นแต่สงสัยว่ามีโรคทางโลหิตวิทยา เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาว
จำนวน reticulocyte ที่เพิ่มขึ้นอาจบ่งบอกถึงการหมุนเวียนอย่างรวดเร็วของเม็ดเลือดแดง
ระดับโฟเลตในซีรั่มมีให้พร้อม แต่ห้องปฏิบัติการส่วนใหญ่มีโฟเลตเซลล์เม็ดเลือดแดงที่เฉพาะเจาะจงมากกว่า
ระดับวิตามินบี 12 ในเลือด
การตรวจการทำงานของตับ LFTs ที่ผิดปกติอาจบ่งบอกถึงการใช้แอลกอฮอล์ในทางที่ผิดหรือโรคอื่นๆ
ทำการตรวจปัสสาวะ UA และครีเอตินินตามปกติ นี่เป็นเพราะความเกี่ยวข้องกับโรคเบาหวานและภาวะโฮโมซีสตินูเรีย Homocystinuria อาจทำให้เกิดภาวะเลือดออกในปัสสาวะ โปรตีนในปัสสาวะ และยูเรเมียเล็กน้อย
อาจต้องทำการทดสอบคูมบ์สเพื่อแยกโรคโลหิตจางจากเม็ดเลือด
ทำการทดสอบอื่น ๆ ที่อาจจำเป็นจากความสงสัยทางคลินิก

การรักษา

การจัดการเกี่ยวข้องกับสององค์ประกอบ:

แก้ไขข้อบกพร่องที่ทำให้เกิด macrocytosis โดยมีหรือไม่มีโรคโลหิตจาง
การรักษาสภาพพื้นฐานที่นำไปสู่การขาด

วิตามินบี 12 มีอยู่ทั่วไปในอาหาร ดังนั้นการขาดมักเกิดจากการดูดซึมผิดปกติ ดังนั้น การให้ด้วยปากจึงดูไม่มีประโยชน์ อย่างไรก็ตาม มีหลักฐานบางอย่างที่แสดงว่ายารับประทานอาจมีประสิทธิภาพเท่ากับการให้ยาทางหลอดเลือด หากได้รับในปริมาณสองเท่า Hydroxocobalamin มักให้โดยการฉีดเข้าเส้นเลือดในรูป 1 มก. ใน 1 มล. ในโรคโลหิตจางขั้นรุนแรง อาจต้องให้ทุกสัปดาห์ในตอนแรก แต่ไม่นานก็เปลี่ยนเป็นทุกๆ 3 เดือนและต่อเนื่องไปตลอดชีวิต ยังไม่มีคำแนะนำตามหลักฐานเกี่ยวกับระบอบการปกครองที่เหมาะสม แต่สถาบันสุขภาพและความเป็นเลิศทางคลินิกแห่งชาติ (NICE) กำลังพิจารณาออกคำแนะนำในระยะเวลาอันควร ควรจำไว้ว่าซีรั่ม B12 ไม่ใช่ภาพสะท้อนที่ถูกต้องของการขาดในระดับเซลล์เสมอไป อาจเป็นเพราะเหตุนี้ที่ทำให้ผู้ป่วยบางรายมีอาการหากลดความถี่ในการฉีดลง แม้ว่าจะมีระดับบี 12 ในซีรั่มปกติก็ตาม รายงานการเสียชีวิตอย่างกะทันหันเชื่อมโยงกับระยะแรกของการรักษากรณีขาดวิตามินบี 12 ขั้นรุนแรง อย่างไรก็ตาม การศึกษาผู้ป่วย 219 รายไม่พบหลักฐานสนับสนุนความสัมพันธ์นี้[7] การใช้ cobalamin ในช่องปากและทางจมูกกำลังอยู่ในระหว่างการวิจัยและอาจมีประโยชน์ในกรณีที่ขาด B12 เล็กน้อย ขณะนี้ยังไม่มีการเตรียมการในสหราชอาณาจักร[8] กรดโฟลิกผลิตในเม็ด 5 มก. รูปแบบปากเปล่ามักจะเพียงพอ แม้ว่าในภาวะ malabsorption ที่รุนแรง อาจจำเป็นต้องให้ทางหลอดเลือด ขนาดยาปกติคือ 5 มก. ต่อวันเป็นเวลา 4 เดือน หลังจากนั้นให้ยาเม็ดระหว่าง 1 ถึง 7 วันต่อสัปดาห์ ขึ้นอยู่กับลักษณะของการดูดซึมผิดปกติ

หากมีทั้งการขาดโฟเลตและวิตามินบี 12 จำเป็นต้องเริ่มรักษาภาวะขาดบี 12 ก่อนที่จะเริ่มโฟเลต มิฉะนั้นอาจทำให้การขาดวิตามินบี 12 แย่ลง

ทบทวนวันที่ 29/1/2566

โดย นายแพทย์ ประพันธ์ ปลื้มภาณุภัทร อายุรแพทย์,แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว