การรักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด

มาตรการที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยทุกคนที่สงสัยว่าเป็น ACS ทั้งในและนอกรพ. รวมถึง (1) การให้ออกซิเจน (2) การ monitoring หัวใจต่อเนื่อง (3) การแทง IV เปิดหลอดเลือดดำ และการให้ยาต่างๆข้างล่างนี้

ออกซิเจน

การให้ออกซิเจนช่วยจำกัดบริเวณกล้ามเนื้อหัวใจตายในสัตว์ทดลองและช่วยลดปริมาณการเกิด ST-elevation ในผู้ป่วย STEMI แม้ว่าการวิจัยในคนจะพิสูจน์ไม่ได้ว่าการให้ออกซิเจนมีประโยชน์ระยะยาวใน ผู้ป่วยการให้ออกซิเจนระยะสั้นก็ยังอาจมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยที่อาจมีภาวะ hypoxemia หรือมีความผิดปกติในการทำงานของปอดอยู่โดยที่ยังไม่ทราบขณะนั้น ในผู้ป่วยที่เป็นโรคทางเดินลมหายใจอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) ควรเฝ้าระวังการเกิด hypoventilation หลังให้ออกซิเจน การเฝ้าระวังดังกล่าวเป็นสิ่งที่ต้องทำกับผู้ป่วยทั่วไปด้วยเช่นกัน

ควรให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วยทุกคนที่มี pulmonary congestion หรือมี oxygen saturation ต่ำกว่า 90%.
และควรให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วยทุกคนที่เป็น ACS ในระยะ 6 ชั่วโมงแรกของการรักษา (Class IIa)

แอสไพริน

การรีบให้กินยาแอสไพริน (acetylsalicylic acid -ASA) ทั้งในรพ.และในรถ ฉุกเฉิน ช่วยลดอัตราตายในงานวิจัยหลายราย ควรให้ผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะเป็น ACS ที่ไม่มีประวัติแพ้แอสไพรินและไม่มีประวัติเลือดออกในทางเดินอาหาร กินแอสไพรินชนิดไม่เคลือบเม็ด (non enteric) ทุกรายทันทีที่ให้ได้

ประโยชน์ของแอสไพริน

แอสไพริน ออกฤทธิ์ต้านเกล็ดเลือดอย่างรวดเร็วโดยระงับการผลิต thromboxane A2 จึงลดโอกาสเกิดภาวะหลอดเลือดถูกอุดกั้นซ้ำ (reocclusion)
และภาวะเกิดหัวใจขาดเลือดซ้ำหลังฉีดยาละลายลิ่มเลือด
แอสไพรินโดยตัวมันเองสามารถลดอัตราตาตายจาก AMI
และยังมีผลช่วยเสริมการลดอัตราตายของ streptokinase อีกด้วย

แอสไพรินได้ผลดีกับผู้ป่วย UA ด้วย แนะนำให้ใช้ขนาดมาตรฐาน (160 - 325 mg) แม้ว่าขนาดสูงกว่านี้ก็อาจใช้ได้ การเคี้ยวเม็ดให้แตกก่อนหรือให้กินแอสไพรินในรูปสารละลายจะทำให้ดูดซึมและ ออกฤทธิ์เร็วขึ้นกว่ากลืนยาทั้งเม็ด

แนะนำให้รีบให้ ผู้ป่วยที่สงสัย ACS ทุกคนเคี้ยวแล้วกลืนแอสไพรินหนึ่งเม็ด (160 - 325 mg) ครั้งเดียว ทั้งในรพ.และในรถฉุกเฉิน แอสไพรินในรูปแบบอื่นเช่นสารละลายก็อาจใช้ได้ผลเทียบเท่าชนิดเม็ด ในผู้ป่วยคลื่นไส้อาเจียนหรือมีโรคทางเดินอาหารส่วนบน แนะนำให้ใช้ชนิดเหน็บทวาร (300 mg) ซึ่งเป็นวิธีที่ปลอดภัย

ไนโตรกลีเซอรีน (หรือกลีเซอรีล ไตรไนเตรท)

ไนโตรกลีเซอรีนเป็นยาบรรเทาปวดจากอาการเจ็บหน้าอกที่เกิดจาก กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (angina) มันออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดทั้งหลอดเลือดที่ถูกลิ่มเลือดอุดกั้นอยู่ และหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำอื่นทั่วร่างกาย ทำให้ลดความดันเลือดได้และเกิดผลดีต่อระบบไหลเวียนเลือดด้วย

แต่ประโยชน์จากการใช้ยานี้มีจำกัด เพราะยังไม่มีหลักฐานชัดเจนมาสนับสนุนว่าการให้ยานี้แก่ผู้ป่วย AMI เป็นประจำทุกรายไม่ว่าจะด้วยวิธีกิน ฉีด หรือใช้เฉพาะที่ จะมีประโยชน์จริงจังนอกจากการบรรเทาปวดแต่อย่างใด ดังนั้นเมื่อจำเป็นต้องใช้ยาลดความดันเลือด จึงควรเลือกยาอื่นที่หลักฐานระบุว่าลดอัตราตายหรืออัตราเกิดภาวะทุพลภาพได้ ดีกว่า เช่นยากั้นเบต้าและ ACE inhibitor ก่อน เว้นเสียแต่ยาเหล่านั้นจะมีข้อห้ามใช้จึงจะใช้ไนโตรกลีเซอรีน
การหยอดยาไนโตรกลีเซอรีนชนิดเข้าเส้นเลือด มีข้อบ่งชี้ในกรณี

เจ็บแน่นหน้าอกต่อเนื่อง
ใช้รักษาความดันเลือดสูง
ใช้รักษาภาวะปอดคั่งน้ำ ( pulmonary congestion) หรือมีภาวะหัวใจล้มเหลว

ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอกควรให้อมหรือพ่นยาไนโตรกลีเซอรีนได้ถึง 3 ครั้ง แต่ละครั้งห่างกัน 3- 5 นาทีจนหายเจ็บ หรือแน่น หรือจนเกิดความดันเลือดตก

ควรให้ไนโตรกลีเซอรีนให้ยาเข้าทางเส้นเลือดในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด STEMI ที่มีกล้ามเนื้อหัวใจด้านซ้ายล้มเหลว LV failure และมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกต่อเนื่อง หรือมีความดันเลือดสูง หรือมีภาวะปอดคั่งน้ำ ในผู้ป่วยที่เกิด recurrent ischemia ควรให้ไนโตรกลีเซอรีน ทันทีใน 24 – 48 ชั่วโมงแรก โดยควรใช้แบบให้ยาเข้าทางเส้นเลือดเพื่อให้ง่ายต่อการปรับขนาด

ข้อห้ามใช้ไนโตรกลีเซอรีน

ในผู้ป่วยที่มีความดันซีสโตลิกต่ำกว่า 90 mm Hg หรือต่ำลงกว่าของเดิมเกิน 30 mm
หรือมีชีพจรช้ากว่า 50 ครั้งต่อนาที หรือเร็วกว่า 100 ครั้งต่อนาที
ถ้าสงสัยว่าจะมี RV infarction จาก inferior wall MI หากจะให้ไนโตรกลีเซอรีนต้องทำด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่งเพราะผู้ป่วยกลุ่ม นี้ต้องการให้น้ำเกลือปริมาณที่สูงหัวใจจึงจะทำงานดี
ห้ามให้ไนเตรทในผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการรักษาภาวะอวัยวะเพศชายไม่แข็งตัว ด้วยยากลุ่ม phosphodiesterase inhibitorเช่นยา viagra ใน 24 ชั่วโมงที่ผ่านมาหรือนานกว่านั้นหากเป็นยาชนิดออกฤทธิ์นาน

มอร์ฟีน

มอร์ฟีนเป็นยาที่ใช้บรรเทาอาการเจ็บแน่นหน้าอกที่ไม่สนองตอบต่อ ไนโตรกลีเซอรีน ยานี้ยังช่วยลดภาวะน้ำคั่งในปอด ซึ่งเป็นผลแทรกซ้อนจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้ด้วย มอร์ฟีนเป็นยาขยายหลอดเลือดดำ ลดปริมาณเลือดที่จะกลับไปสู่หัวใจ preload ต่อหัวใจ และลดการใช้ออกซิเจนของหัวใจลง ด้วยเหตุนี้จึงไม่ควรใช้มอร์ฟีนในผู้ป่วยที่อาจอยู่ในภาวะร่างกายขาดน้ำ ถ้าให้ยาแล้วเกิดความดันเลือดตก ให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนราบยกขาสูง ให้น้ำเกลือเพิ่ม volume และเฝ้าระวังภาวะปอดคั่งน้ำที่อาจเกิดจากให้น้ำเกลือมาเกิน

ขนาดที่ใช้ควรให้ครั้งละ 2 - 4 mg ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ แล้วให้ครั้งต่อไปซ้ำในขนาด 2 - 8 mg IV ทุก 5 -15 นาที