หน้าหลัก | สุขภาพดี | สุภาพสตรี | การแปลผลเลือด | โรคต่างๆ | วัคซีน

กลไกการเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด

 

อาการแสดงของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบมีได้สี่แบบ

กลไกการเกิดจะเกิดจากโรคหลอดเลือดแดงแข็งเหมือนกันต่างกันที่วิธีเกิด

เส้นเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจจะมีผนังไม่หนา ผิวหลอดเลือดจะไม่หนา และไม่แข็ง สามารถยืดหยุ่นได้ โรคหลอดเลือดแข็งเกิดจากการที่ผนังหลอดเลือด ได้รับอันตรายจากความดันหรือไขมันทำให้มีการสะสมของไขมัน และแคลเซียมทำให้เกิดคราบหรือที่เรียกว่า Plaque

โรคหลอดเลือดแข็ง และตีบจะเป็นโรคที่ค่อยๆเกิดแรกๆจึงไม่มีอาการอะไร เมื่อมีการพอกของไขมัน แคลเซี่ยมและ Cholesterol ที่ผนังหลอดเลือดมากขึ้นทำให้ขนาดของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจเล็กลง จะทำให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจไม่พอขณะออกกำลังกาย เกิดอาการเจ็บหน้าอกที่เรียกว่า Angina pectoris plaque ที่ปกคลุมผนังหลอดเลือดเกิดฉีดขาดทำให้ผนังหลอดเลือดชั้น intima เจอกระแสเลือดก็จะเกิดกระบวนการที่จะเกิดลิ่มเลือดโดยขั้นแรกจะมีเกล็ดเลือดมารวมตัวเกาะกันเป็นกลุ่ม หลังจากนั้นจะมีกระบวนการเกิดลิ่มเลือดมาอุดหลอดเลือดแดง หากอุดตันก็จะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด ST Elevation หากอุดหลอดเลือดแต่ไม่ตันก็จะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด Non STEMI

กลไกที่ทำให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเชื่อว่าเป็นจากการที่หัวใจได้รับออกซิเจนไปเลี้ยงไม่พอ ซึ่งมีสาเหตุหลัก 4 ประการ คือ



  1. ลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดหัวใจ(Occlusive or non-occlusive thrombus on pre-existing plaque) : เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของโรคกล้ามเนื้อหัวใจาดเลือด(Acute Coronary Syndrome ACS) โดยผู้ป่วยส่วนมากจะมีคราบ (atherosclerosis plaque ) อยู่เดิมแล้ว ต่อมาเกิดลิ่มเลือด( thrombus formation ) อุดตัน พยาธิกำเนิดของการเกิด thrombus อุดตันอย่าง ฉับพลันนี้จะกล่าวโดยละเอียดต่อไป ภาวะนี้จะเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด ST Elevation
  2. Dynamic obstruction (coronary spasm) : เป็นกลไกอธิบายภาวะ โรคPrinzmetal’s angina ซึ่งผู้ป่วยมีหดเกร็งของหลอดเลือดหัวใจ( vasospasm) จากการบีบตัวมากไป( hypercontractility ) ของกล้ามเนื้อหลอดเลือด (vascular smooth muscle) หรือ endothelial dysfunction ทำให้เกิดอาการแน่นหน้าอกขึ้นขณะพักโดยที่ไม่ได้เกิดจากหลอดเลือดตีบ
  3. Progressive mechanical obstruction : เกิดจากหลอดเลือดแดงตีบมากขึ้น atherosclerosis ตีบขึ้นเรื่อยๆ จนทำให้เกิดเลือดไปเลี้ยงหัวใจไม่พอ progressive/worsening angina ถึงแม้ไม่มี plaque rupture หรือ vasospasm ก็ตาม กลุ่มนี้ทำให้เกิดโรค Angina pectoris,unstable angina,non st elevation myocardial infarction
  4. Secondary causes : ในกรณีนี้ ผู้ป่วยมหลอดเลือดหัวใจตีบอยู่ก่อน (stable coronary artery disease) อยู่แล้ว แต่มีปัจจัยมากระตุ้นบางอย่างที่ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจต้องการเลือด ไปเลี้ยงมากขึ้น เช่น ไข้ หัวใจเต้นเร็ว โรคติดเชื้อ โรคคอพอกเป็นพิษ หรือ การที่มี myocardial oxygen delivery ลดลง เช่น ความดันต่ำ ภาวะเลือดจาง

ในส่วนต่อไปจะขอพูดถึงเฉพาะ ACS ที่เกิด จาก plague rupture ซึ่งจะทำให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด STEMI

สำหรับผู้ที่มีอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันเกิดจากคราบที่พึ่งจะเกิดขึ้นใหม่ คราบสีเหลืองซึ่งมีไขมันเป็นส่วนประกอบหลักจะเกิดการฉีกขาดได้ง่าย(The Vulnerable Plaque ) และcapsule หุ้มไม่แข็งแรง เมื่อมีแรงมากระแทกทำให้เกิดการฉีกขาดเกิด plague rupture หรือมีการแตกของคราบทำให้เกิดลิ่มเลือด Thrombosis และก็ขยายใหญ่ขึ้นทำให้ลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด เกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด Myocardial infarction

สาเหตุหลักของ ACS เกิดจากการฉีกขาด/แตก ของ plaque (plaque rupture) หรือเกิดมีแผลที่ plaque (plaque erosion) ซึ่งกระตุ้นเกล็ดเลือดให้มาเกาะกลุ่ม กัน และกระตุ้นการแข็งตัวของเลือด( coagulation system) ผ่านทาง extrinsic และ intrinsic pathway จนเกิดเป็นลิ่มเลือด (thrombus) ขึ้นในที่สุด

Plaqueที่มีความเสี่ยงต่อการแตก (vulnerable plaque) มักตีบไม่มากนัก (mild to moderate stenosis) ลักษณะของ (vulnerable plaqueX จะมี fibrous cap ที่บาง และมี lipid core, macrophage และ T-lymphocyte ปริมาณมาก Inflammatory cells พวกนี้สร้าง enzymes ซึ่งจะ กัดกร่อน fibrous cap ให้แตกออก

การดำเนินโรคจะขึ้นกับความรุนแรงของภาวะลิ่ม เลือดอุดตัน ถ้าเป็นลิ่มเลือดอุดตัน( occlusive thrombus ) มักจะเกิดเป็นกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด STEMI

ในขณะที่ NSTEMI และ UA จะพบ อุบัติการณ์ของ non-occlusive thrombus บ่อยกว่าเนื่องจากลิ่มเลือดมีขนาดเล็กหรือเป็นผลจากการที่มีการละลายของลิ่มเลือดเอง (spontaneous reperfusion) หรือ spontaneous clot lysis

กล้ามเนื้อหัวใจจะขาดเลือดรุนแรงแค่ไหนขึ้นกับ

กรณีที่คราบค่อยโตขึ้นและจนกระทั่งหลอดเลือดหัวใจตีบและมากจนกระทั่งออกซิเจนไปเลี้ยงหัวใจไม่พอ เมื่อเราออกกำลังกายเกิดอาการเจ็บหน้าอกเวลาออกกำลังกายเราเรียก angina pectoris

โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด อาการของโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด

เพิ่มเพื่อน