การรักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด

คลอพิโดเกรล (Clopidogrel)

คลอพิโดเกรลต้านเกล็ดเลือด ทำให้เกล็ดเลือดไม่จับกลุ่มกันผ่านกลไกคนละอันกับการออกฤทธิ์ของแอสไพริน คลอพิโดเกรล มีประสิทธิผลดีในการรักษาทั้ง ผู้ป่วยในกลุ่มกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด UA/NSTEMI และกลุ่มกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด STEMI.

สรุปได้ว่าการรักษาด้วย คลอพิโดเกรล ได้ผลดี

เมื่อให้ คลอพิโดเกรล ควบกับแอสไพรินและเฮปารินแก่ผู้ป่วย ACS ที่มี cardiac marker และ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ผิดปกติภายใน 4 ชั่วโมงนับจากเริ่มเกิดอาการเจ็บหน้าอก
คลอพิโดเกรล ไม่เพิ่มภาวะเลือดออกเมื่อเทียบกับแอสไพริน
ถ้าให้ คลอพิโดเกรล แก่ผู้ป่วย ACS ชนิดไม่มี ST elevation ใน 6 ชั่วโมงก่อนทำ PCI แบบไม่ฉุกเฉิน จะช่วยลดเหตุการณ์ร้ายแรงจากหัวใจขาดเลือด ณ วันที่ 28 หลังเกิดอาการลงได้¹⁸⁶
เมื่อให้ คลอพิโดเกรล กินพร้อมกับการเริ่มรักษา STEMI ด้วยการกินแอสไพรินบวกฉีดยาละลายลิ่มเลือด บวกการได้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด ในขนาด 300-mg แล้วตามด้วยกินอีกวันละ 75 mg เป็นเวลานานได้ถึง 8 วันในรพ. จะช่วยให้หลอดเลือด coronary artery มีเลือดไหลดีขึ้น

ผลข้างเคียง

คลอพิโดเกรล มีแนวโน้มไปทางก่อให้เกิด life threatening bleeding ความเสี่ยงที่จะเกิดเลือดออกจากการให้ คลอพิโดเกรล ในผู้ป่วยผ่าตัด CABG อยู่ในระดับไม่มาก

สมาคมโรคหัวของอเมริกา ACC/AHA guidelines แนะนำว่ากรณีที่คาดหมายว่าจะมีการผ่าตัด CABG ควรงดยา คลอพิโดเกรล นาน 5 to 7 วันก่อนวันที่คาดว่าจะผ่าตัด

สรุป

จึงแนะนำให้รักษาผู้ป่วยที่มีคลื่นไฟฟ้าหัวใจและ cardiac marker ยืนยันว่าเป็นกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ACS ที่ห้องฉุกเฉินชนิดที่ไม่ใช่ STEMI ด้วย คลอพิโดเกรล 300 mg นอกเหนือไปจากยามาตรฐาน (เช่นแอสไพริน เฮปาริน และ GP IIb/IIIa inhibitors กรณีมีข้อบ่งชี้) ในผู้ป่วยทุกรายที่วางแผนรักษาด้วยยาหรือด้วยการทำ PCI¹⁸⁴(Class I)
และถือว่ามีเหตุผลหากจะให้ผู้ป่วยที่มาห้องฉุกเฉินและสงสัยว่าเป็นกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจหรือ cardiac marker ที่กินแอสไพรินไม่ได้เพราะแพ้ยาหรือมีเลือดออกในทางเดินอาหาร กินยา คลอพิโดเกรล แทน
สำหรับผู้ป่วย STEMI ที่อายุไม่เกิน 75 ปีที่ได้รับการรักษาด้วยแอสไพริน เฮปาริน และฉีดยาละลายลิ่มเลือด ก็ควรให้กินยา คลอพิโดเกรล 300 mg ด้วยเช่นกัน

ยากั้นเบต้า

อ่านยาปิดกั้นเบต้า

เฮปาริน

อ่านเรื่องเฮปาริน

Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors

อ่าน glycoproteine

Calcium Channel Blockers

ในกรณีที่มีข้อห้ามใช้ยากั้นเบต้า หรือเมื่อใช้ในขนาดเต็มที่แล้วยังไม่เห็นผล อาจใช้ยาในกลุ่ม calcium channel blocker แทนหรือร่วมด้วย (Class Indeterminate) ยานี้ไม่มีหลักฐานว่าช่วยลดอัตราตายหลังเกิด MI และอาจเป็นอันตรายในผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดบางราย ในอดีตมีการใช้ยานี้รักษาโรคหัวใจขาดเลือดมากเกินไปทั้งๆที่ยากั้นเบต้าให้ ผลดีกว่าและควรใช้มากกว่า

ACE Inhibitor

อ่าน ACE Inhitor

HMG Coenzyme A Reductase Inhibitors (Statins)

งานวิจัยหลายรายการสรุปได้ว่าการให้ยาในกลุ่ม statin แก่ผู้ป่วยในสองสามวันหลังเกิด ACS ทำให้ดัชนีบอกภาวการณ์อักเสบและภาวะแทรกซ้อนเช่น reinfarction, recurrent angina, และ arrhythmias ลดลงได้ มีหลักฐานน้อยมากที่สนับสนุนให้กินยานี้ในห้องฉุกเฉิน อย่างไรก็การให้กินยานี้ค่อนข้างเร็ว (ภายใน 24 ชั่วโมง) เป็นการกระทำที่ปลอดภัยและทำได้ในผู้ป่วยACS หรือ AMI ในกรณีที่ผู้ป่วยกินยานี้อยู่แล้วควรให้กินต่อโดยไม่ขาดตอน

การรักษา Arrhythmias

ส่วนนี้จะกล่าวถึงการรักษาหัวใจเต้นผิดปรกติ arrhythmias ในระหว่างเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน acute ischemia และ infarction เท่านั้น
Ventricular Rhythm Disturbances
วิธี รักษา ventricular arrhythmias ในระหว่างและหลัง AMI เป็นเรื่องที่เถียงกันไม่จบมากว่า 20 ปีแล้ว

Primary VF เป็นเหตุการตายที่ใหญ่ที่สุดในบรรดาผู้ป่วยที่ตายเร็วหลังเกิด AMI อุบัติการของ primary VF เกิดสูงสุดใน 4 ชั่วโมงแรกหลังเกิดอาการเจ็บหน้าอก แต่เป็นเหตุร่วมสำคัญที่ทำให้ตายตลอด 24 ชั่วโมงแรก
Secondary VF ที่เกิดตามหลัง CHF หรือช็อก ก็เป็นเหตุทำให้ตายใน AMI ได้เช่นกัน
ในรพ.ที่รีบใช้ยาละลายลิ่มเลือดและรีบให้ยากั้นเบต้าพบว่า VF เป็นสาเหตุการตายในระดับต่ำลง
แม้ว่าการให้ยา lidocaine หยดป้องกันไว้จะช่วยลดอุบัติการเกิด VF แต่การวิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัย ISIS-3 และการวิเคราะห์แบบเมตาอานาไลซีสพบว่า lidocaine อาจเพิ่มอัตราตายโดยรวม²⁵⁶การใช้ lidocain ในการป้องกันการเกิด VF จึงถูกเลิกไปแล้ว
การ ฉีดยากั้นเบต้าเข้า IV เป็นรูทีนในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อบ่งห้ามเรื่องการไหลเวียนเลือดและเรื่องการ เต้นของหัวใจ ช่วยลดอุบัติการของการ primary VF.
ภาวะโปตัสเซียมในเลือดต่ำ (ไม่ใช่แมกนีเซียม) มีความสัมพันธ์กับการเกิด ventricular arrhythmias. จึงเป็นการรอบคอบถ้ารรักษาระดับโปตัสเซียมในเลือดไว้ไม่ให้ต่ำกว่า 4 mEq/L และแมกนีเซียมไม่ให้ต่ำกว่า 2 mEq/L.
หลังการเกิด VF ไม่มีหลักฐานว่ายา lidocaine หรือยาอื่นใดจะป้องกันการเกิด VF ซ้ำได้

ยากั้นเบต้าเป็นยาที่ควรให้มากที่สุดหากสามารถให้ได้ตั้งแต่ยังไม่เกิด VF ถ้ามีการใช้ lidocain ควรให้ต่อเนื่องไประยะหนึ่งแต่ไม่เกิน 24 ชม.เว้นเสียแต่มี VT ชนิดที่ทำให้เกิดอาการคงอยู่ไม่ยอมหายไป

หลักการรักษา | การรักษาทั่วไป | การรักษาเพื่อเพื่มเลือดไปเลี้ยงหัวใจ | การรักษาที่บ้าน