ตับอักเสบจากการแพ้ยา

จากข้อมูลในอดีต พบว่าอุบัติการณ์การเกิดตับอักเสบจากยา พบได้  2-5% ของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในดรงพยาบาลเนื่องจากภาวะตัวเหลือง หรือเป็น 10% ของสาเหตุ ตับอักเสบในประชาชรผู้ใหญ่ทั่วไป แต่ในกลุ่มผู้สูงอายุที่อายุเกิน 50 ปี พบอุบัติการณ์บ่อยขึ้น โดยพบได้มากกว่า 40% นอกจากนั้นยังพบว่า ผู้ป่วยตับวายเฉียบพลันพบว่ามีสาเหตุจากยาสูงถึง 25% รวมทั้งยังป็นสาเหตุหนึ่งของภาวะเหลืองฉับพลันที่หาสาเหตุไม่ชัดเจน ในระยะหลังมีการศึกษาในประชากรชาวฝรั่งเศษ พบอุบัติการณ์ของโรคตับที่เกิดจากยา 13.9 ต่อแสนประชากร ตับอักเสบจากยายังเป็นสาเหตุหลักของการเกิดตับวายเฉียบพลันในประเทศสหรัฐอเมริกาอีกด้วย ตับอักเสบจากการแพ้ยาเกิดจากการเราได้รับยาที่มีพิษต่อตับทำให้เกิดการอักเสบค่าเอ็นไซม์ตับสูงขึ้น การเกิดการอักเสบอาจจะเกิดจากได้รับยาเกินขนาดหรือเกิดจากปฏิกิริยาภูมิแพ้

ยาที่เราใช้รักษาโรคเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดการอักเสบของตับ ความรุนแรงของตับอักเสบมีตั้งแต่อาการไม่มากหยุดยาก็หาย แต่ก็มียาบางชนิดรุนแรงถึงกับตับวายและทำให้เสียชีวิต อาการของโรคก็ไม่แน่นอนบางรายตรวจพบจากการเจาะเลือดโดยที่ไม่มีอาการ บางรายอาการรุนแรงจนเสียชีวิต แพทย์และผู้ใช้ยาควรจะทราบอาการของการแพ้ยาเพราะการรักษาตั้งแต่เริ่มแรกจะลดความรุนแรงของโรค

อัตราการเสียชีวิต

ในประเทศอเมริกาพบผู้ป่วยตับวายปีละ 2000 ราย พบว่าร้อยละ50เกิดจากยา ยาที่เป็นสาเหตุคือยา Paracetamol

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดตับอักเสบจากการแพ้ยา

• ผู้ที่เป็นโรคตับ ผู้ที่เป็นโรคตับจะจะมีอาการแย่มากกว่าผู้ที่ไม่เป็นโรคตับเนื่องจากตับทำงานน้อยลง ผู้ป่วยตับแข็งอาการจะแย่ลงหากเกิดตับอักเสบจากยา ผู่ป่วยโรคเอดส์และมีไวรัสตับอักเสบ จะเกิดการแพ้ยาต้านไวรัสได้บ่อย
• การดื่มสุา ผู้ที่ติดสุราจะเกิดตับอักเสบจากยาได้บ่อยเนื่องจากคนที่ดื่มสุราจะขาดสาร glutathione ซึ่งเป็นสารที่ป้องกันตับ ทำให้เกิดการอักเสบได้บ่อย
• อายุ ผู้สูงอายุจะเกิดตับอักเสบจากการแพ้ยาได้บ่อยกว่าคนอายุน้อยเนื่องจาก การทำงานของตับน้อยลงทำให้การขับยาช้าลง ปฏิกิริยาระหว่างยาที่รับประทาน เลือดไปเลี้ยงตับลดลง ภาวะทุโภชนาการ
• คุณสมบัติของยา ที่มีออกฤทธิ์ยาวจะมีโอการแพ้ยาเกิดตับอักเสบได้บ่อยกว่ายาที่ออกฤทธิ์สั้น
• ได้รับประทานยาเกินขนาดจากการรับประทานยาหลายชนิด
• ใช้สมุนไพร

• เชื้อชาติ ยาบางชนิดจะทำให้เกิดตับอักเสบได้บ่อยในบางเชื้อชาติ เช่นยารักษาวัณโรค isoniazid (INH) toxicity จะเกิดในผู้ป่วยผิวดำและ Hispanics ได้บ่อยกว่า

ปัจจัยเกี่ยวกับคนที่รับประทานยา

• หญิงจะแพ้ยาเหฃ่านี้มากกว่าชาย Halothane, nitrofurantoin, sulindac

• ชายจะแพ้ยา Amoxicillin-clavulanic acid (Augmentin)

• ผู้สูงจะแพ้ยา Acetaminophen, halothane, INH, amoxicillin-clavulanic acid

• เด็กและวัยรุ่นแพ้ยา Salicylates, valproic acid

• ภาวะทุโภชนาจะเกิดแพ้ยา Acetaminophen

• ผู้ที่มีน้ำหนักเกิน Halothane

• โรคเบาหวาน Methotrexate, niacin

• ไตเสื่อม Tetracycline, allopurinol

• โรคเอดส์ Dapsone, trimethoprim-sulfamethoxazole

• ไวรัสตับอักเสบ C แพ้ยา Ibuprofen, ritonavir, flutamide

• โรคตับ Niacin, tetracycline, methotrexate

ยาที่ทำให้เกิดตับอักเสบจากการแพ้ยา

• ยาแก้ปวด เช่น paracetamol
• Aspirin และยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDs
• Anabolic steroids, man-made medicines that are like the male sex hormone testosterone
• ยาปฏิชีวนะ
• ยาคุมกำเนิด
• ยาลดไขมันกลุ่ม Statins
• ยากลุ่ม Sulfa
• ยากันชัก
• สมุนไพร

อาการของตับอักเสบจากแพ้ยา

• จุกเสียดแน่นชายโครงขวา
• อ่อนเพลียไม่มีแรง
• ไข้ ครั่นเนื้อครั่นตัว
• คลื่นไส้
• อาเจียน
• เบื่ออาหาร
• ปัสสาวะเข็ม
• อุจาระซีด
• ตัวเหลืองตาเหลือง

การวินิจฉัยตับอักเสบจากแพ้ยา

การวินิจฉัยจะต้องได้ข้อมูลการใช้ยา ขนาดยาที่ได้รับ วิธีการได้ยา ระยะเวลาที่ได้รับยา ก่อนหน้านี้ได้รับยาอะไรบ้าง ยาหรือสมุนไพรอื่นๆ ประวัติการรับประทานยาจะต้องย้อนหลังไปสามเดือน อาการของแพ้ยาตับอักเสบจะเกิด5-90วันหลังจากได้รับยา เมื่อหยุดยาที่สงสัยค่าผลเลือดจะลดลงร้อยละ50ในเวลา 8 วันหลังหยุดยาที่สงสัย

การตรวจเลือดเพื่อวินิจฉัยตับอักเสบจากแพ้ยา

การวินิจฉัยตับอักเสบจากแพ้ยาจะต้องอาศัยการเจาะเลือดในการวินิจฉัยโรค โดยปกติค่า serum alanine transaminase (ALT) มากกว่าค่าปกติ 3 เท่าและควรจะตรวจซ้ำภายใน 72 ชั่วโมงเพื่อยืนยันการวินิจฉัย การตรวจเบื้องต้น

• CBC
• LFT
• Coagulation studies. 
• U/A
• Hepatitis B serology
• hepatitis C
• ANA testing หากสงสัยว่าตับอักเสบเกิดจากแพ้ภูมิ

การแปรผลเลือด

• ค่า Bilirubin (total) สูงแสดงว่าเป็นดีซ่าน
• ค่า Bilirubin (unconjugated)สูง แสดงว่ามีการแตกของเม็ดเลือดแดง
• ค่า Alkaline phosphatase มีการคั่งของน้ำดี หรือมีเนื้องอกในตับ
• ค่า AST/serum glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT) สูงบ่งบอกมีการอักเสบของตับ
• ALT/serum glutamate pyruvate transaminase (SGPT) มีค่าน้อยกว่า (SGOT) บ่งบอกว่าเป็นโรคตับจากสุรา
• ค่า Albumin ต่ำบ่งบอกว่าตับเริ่มเสื่อม หรือขาดสารอาหาร
• ค่า Gamma globulin สูงบ่งบอกว่าน่าจะเป็นโรคที่เกิดจากแพ้ภูมิ
• ค่า Prothrombin time ดีขึ้นหลังจากได้วิตามินเคแสดงว่าตับยังทำงานได้ดี
• Antimitochondrial antibody เป็นการวินิจฉัย primary biliary cirrhosis
• ASMA เป็นการวินิจฉัย primary sclerosing cholangitis

การตรวจทางรังสี

• การตรวจคลื่นเสียงความถีสูง Ultrasonography เป็นการตรวจถุงน้ำดี ท่อน้ำดี และเนื้องอกตับ
• การตรวจ CT เป็นการตรวจเนื้องอกที่มีขนาด 1 ซม.ขึ้นไป
• การตรวจ MRI ร่วมกับการฉีดสีจะสามารถตรวจหา cysts, hemangiomas และเนื้องอกตับ หลอดเลือด

การตรวจชื้นเนื้อ

การเจาะชิ้นเนื้อตรวจไม่จำเป็นต้องเจาะทุกราย จะเจาะในบางรายเพื่อยืนยันการวินิจฉัย

Acetaminophen

ขนาดของยาที่ทำให้เกิดตับอักเสบประมาณ7.5-10 กรัม(ยาขนาด500มิลิกรัม 15-20 เม็ด) สำหรับผู้ที่ดื่มสุราขนาดยาอาจจะต่ำ4-8 กรัม

Amoxicillin

Amoxicillinยานี้อาจจะทำให้ค่า SGOT และ SGPT สูงขึ้น เคยมีรายงาว่าทำให้เกิดดีซ่าน และตับอักเสบ

Amiodarone

Amiodarone เป็นยารักษาหัวใจพบว่าร้อยละ 15-50 ของผู้ที่รับประทานยานี้มีผลการตรวจเลือดผิดปกติ ความรุนแรงของโรคมีตั้งแต่ผลการตรวจเลือดผิดปกติโดยที่ไม่มีอาการจนกระทั้งมีตับอักเสบรุนแรง การเกิดตับอักเสบอาจจะเกิดหลังจากรับประทานยาไปหนึ่งเดือนแต่ก็มีบางรายเกิดหลังจากรับประทานยาไปหนึ่งปี การเกิดโรคขึ้นกับขนาดยาที่รับประทาน

Chlorpromazine

Chlorpromazine เเป็นยารักษาทางจิตเวช การเกิดแพภ้ยาเกิดไม่บ่อยมักจะเกิดหลังรับประทานยาไป2-4สัปดาห์เมื่อหยุดยาอาการจะดีขึ้น

Ciprofloxacin

เป็นยาปฏิชีวนะพบว่าร้อยละ1.9 มีค่าผลตรวจเลือดผิดปกติ

Diclofenac

เป็นยาแก้ปวดแก้อักเสบสำหรับรักษาอาการข้ออักเสบ ผู้ที่เสี่ยงต่อการเกิดตับอักเสบคือหญิงที่อายุมาก อาจจะตรวจพบความผิดกติของการตรวจเลือดการทำงานของตับซึ่งอาจจะหายได้เองหรืออาจจะเป็นมากขึ้น พบว่าผู้ป่วยร้อยละ2ที่มีค่า ALT หรือ AST มากกว่า 2 เท่าของค่าปกติภายใน 2 เดือนหลังจากเริ่มรับประทานยา ในช่วงที่รับประทานยาควรจะมีการเจาะเลือดตรวจเป็นระยะ 4-8 สัปดาห์

Erythromycin

เป็นยาปฏิชีวนะรักษาโรคติดเชื้อ ยานี้อาจจะทำให้เกิดดีซ่าน หรือมีการอักเสบของตับมักจะเกิดหลังจากรับประทานยาไป 2-3 สัปดาห์

Fluconazole

เป็นยารักษาการติดเชื้อราความรุนแรงของการแพ้ยามีตั้งแต่ผลเลือดผิดปกติโดยที่ไม่มีอาการ บางรายรุนแรงจนเสียชีวิต

Isoniazid

เป็นยารักษาวัณโรคผู้สูงอายุจะเสี่ยงต่อการแพ้ยาได้สูง และผู้ที่ดื่มสุรา ประมาณร้อยละ10-20จะมีผลการตรวจเลือผิดปกติมักเกิดในสามเดือนแรกของการรักษาและผลเลือดจะกลับสู่ปกติโดยไม่ต้องหยุดยา แต่บางรายอาการเป็นมากขึ้นผู้ที่อายุมากกว่า35 ปีหากต้องใช้ยานี้ควรได้รับการเจาะเลือดตรวจการทำงานของตับก่อนให้ยาและตรวจเป็นระยะระหว่างการรักษา หากค่า SGOT มากกว่า 3 เท่าของค่าปกติให้หยุดยา

Methyldopa

Methyldopa เป็นยารักษาความดันโลหิตควรจะตรวจเลือดการทำงานของตับเป็นระยะระหว่างการรักษาในข่วง 6-12สัปดาห์แรกของการรักษา

Oral contraceptives

ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทานอาจจะทำให้เกิดตัวเหลืองตาเหลืงและคันตามตัวในผู้ป่วยบางคน ผู้ที่เคยมีดีซ่านในระหว่างตั้งครรภ์ไม่ควรใช้ยาชนิดนี้

Statins

เป็นยาลดไขมันซึ่งมักจะทำให้ค่า SGOT SGPT มีค่าสูงขึ้นแต่ส่วนใหญ่น้อยกว่า 3 เท่าของค่าปกติโดยที่ไม่มีอาการและหายไปได้เอง หากค่ามากว่า 3 เท่าจะต้องหยุดยาและรอจนกว่าค่า SGOT SGPT

Rifampin

Rifampinเป็นยารักษาวัณโรค ปกติยานี้อาจจะทำให้เกิดการอักเสบของตับเล็กน้อย สำหรับผู้ที่มีโรคตับ หรือผู้ที่รับประทานยาอื่นที่มีพิษต่อตับอาจจะทำให้เกิดการอักเสบของตับรุนแรง ควรจะเจาะเลือดตรวจการทำงานของตับโดยเฉพาะ SGPT/SGOT ก่อนการรักษาและเจาะทุก 2-4 สัปดาห์

Valproic acid

เป็นยากันชักจะเกิการแพ้ในผู้ที่ดื่มสุรา รับประทานยาแอสไพริน amiodarone, piroxicam, stavudine, didanosine, nevirapine, และ tetracycline ในขนาดสูง ไม่ควรให้ยานี้กับคนที่เป็นโรคตับ

การรักษาตับอักเสบจากการแพ้ยา

การวินิจฉัยได้เร็วจะช่วยลดความรุนแรงของโรค การเจาะเลือดตรวจการทำงานของตับเมื่อผู้ป่วยได้รับยาที่อาจจะทำให้เกิดตับอักเสบจะทำให้วินิจฉัยได้เร็ว ค่า ALT จสูงเกิน2-3เท่าของค่าปกติจะต้องติดตามอย่างใกล้ชิด หากค่าสูง4-5 เท่าจะต้องเตรียมหยุดยา การรักษาจะประคับประคอง ที่สำคัญคือหยุดยาที่รับประทาน