การรักษาความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยโรคไต

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังประมาณร้อยละ 50-70 จะมีความดันโลหิตสูงกว่า 140/90 mmHg ความดันโลหิตสูงเป็นทั้งสาเหตุของไตเสื่อม และเป็นโรคแทรกซ้อนของไตเสื่อม นอกจากนั้นความดันโลหิตที่สูงยังทำให้ไตเสื่อมเร็วขึ้น และเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด สรุปจะต้องรักษาโรคความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยที่เป็นโรคไต

การรักษาโรคความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยโรคไตมีประโยชน์อะไรบ้าง

• ลดความดันโลหิต
• ลดปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
• ชะลอการเสื่อมของโรคไต

ในการรักษาความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยโรคไตเสื่อมประกอบไปด้วย

• การรักษาโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
• การรักษาโดยการใช้ยา
• เป้าหมายของระดับความดันโลหิตที่หวังผลชะลอการเสื่อมของไตใน ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง คือ น้อยกว่า 130/80 mmHg
• ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีความดันโลหิตสูง ควรได้รับยา angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) หรือ angiotensin receptor blocker (ARB) เป็นยาตัวแรก ถ้าไม่มีข้อห้ามในการใช้
• ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ได้รับยา ACEI หรือ ARB ควรใช้ยาในขนาดปานกลางหรือสูงตามที่มีการศึกษาวิจัยผลดีของยาในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
• ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ได้รับยา ACEI หรือ ARB ควรได้รับการติดตาม ระดับครีเอตินินในซีรั่ม (SCr) และระดับโปแตสเซียมในซีรั่ม (serum K) เป็นระยะตามความเหมาะสมและยังคงใช้ยาดังกล่าวต่อไปได้ในกรณีที่มีการเพิ่มขึ้นของ SCr ไม่เกิน30% จากค่าพื้นฐานในระยะเวลา 4 เดือน หรือ serum K น้อยกว่า5.5 mmol/L
• ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังส่วนใหญจำเป็นต้องใช้ยาลดความดันโลหิตอย่างน้อย2 ชนิดร่วมกัน เพื่อควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในระดับเป้าหมาย
• ลดการบริโภคเกลือ

การทดลองหลายครั้งแสดงให้เห็นประโยชน์ของการควบคุมความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคไต ทำให้ชะลอการลุกลามของ CKD และลดการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิต ผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวานหรือภาวะโปรตีนในปัสสาวะโดยเฉพาะจะได้รับประโยชน์จากการใช้ยา renin-angiotensin ด้วย ACE (angiotensin converting enzyme) inhibitors หรือ ARBs (angiotensin receptor blockers)

เป้าหมายของระดับความดันโลหิต

• โปรตีนในปัสสาวะต่ำ (เช่น ACR<70 หรือ PCR<100) – ความดันโลหิตเป้าหมาย <140/90 (NICE แนะนำ 120-139/ <90)
• โปรตีนในปัสสาวะสูง (เช่น ACR>70 หรือ PCR>100) หรือโรคไตเสื่อม CKD ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน:: – เป้าหมาย ความดันโลหิต <130/80 (NICE แนะนำ 120-129/<80)

ยา Renin-angiotensin (RAS) ได้แก่ ACE inhibitors หรือ ARBs

ไม่ควรสั่งจ่ายยาทั้งสองร่วมกันเช่น ยายับยั้ง ACE และ ARB

พิจารณาเริ่มใช้ RAS blocking agents ในผู้ป่วยไตเสื่อม CKD ที่มี

• โปรตีนในปัสสาวะ Urinary ACR>30 หรือ PCR>50
• เป็นโรคเบาหวาน Diabetes
• เป็นความดันโลหิตสูง Hypertension

ไม่ควรใช้ยา RAS blocking agents ในสถานการณ์ต่อไปนี้:

• การโพแทสเซียม >5 มิลลิโมล/ลิตร
• การเสื่อมของการทำงานของไตก่อนหน้านี้ด้วยสารเหล่านี้
• โรคหลอดเลือดตีบที่ทราบ (ไม่ใช่ข้อห้ามอย่างเด็ดขาด)
• ผู้ที่ขาดน้ำจากรับประทานไม่พอ หรือท้องร่วง

• ผู้ป่วยที่กำหนดให้ร่วม NSAIDs

การเริ่มต้นและติดตามการรักษาด้วย ACE inhibitors หรือ ARBs

• ตรวจสอบ creatinine ในซีรัมและโพแทสเซียมก่อนเริ่มการรักษา (อย่าเริ่มเป็นประจำหาก K > 5 mmol/L)

  1-2 สัปดาห์หลังจากเริ่มหรือเพิ่มขนาดยา

• หาก creatinine เพิ่มขึ้น >30% หรือ GFR ลดลง >25% ทำการทดสอบซ้ำ หยุดยา และพิจารณาสาเหตุอื่นๆ เช่น การสูญเสียน้ำ การใช้ยา NSAID หากไม่มีคำอธิบายอื่น ให้พิจารณาการตรวจหาภาวะหลอดเลือดแดงในไตตีบ

  หากค่าครีเอตินีนเพิ่มขึ้นหรือ GFR ลดลงแต่น้อยกว่า 30% (ครีเอตินีน) หรือ 25% (GFR) ตามลำดับ ให้ทำการทดสอบซ้ำในอีก 1-2 สัปดาห์ ให้ดำเนินการตามข้างต้นหากตรงตามเกณฑ์สำหรับการเลิกยา

• หาก K>6 พิจารณาทำซ้ำเพื่อให้แน่ใจว่าไม่ได้ปลอมแปลง (เช่น การแยกตัวล่าช้า) ให้หยุดยาที่อาจก่อให้เกิดโรค (เช่น NSAIDs ยาขับปัสสาวะที่กักเก็บโพแทสเซียม ไตรเมโทพริม) และสอบถามเกี่ยวกับอาหาร (โดยเฉพาะ 'LoSalt' ซึ่งเป็นโพแทสเซียมคลอไรด์) หากภาวะโพแทสเซียมสูงยังคงมีอยู่ ควรหยุดยาที่ปิดกั้น RAS

  ภาวะโพแทสเซียมที่สูงไม่เปลี่ยนแปลงก็ไม่ควนหยุดยา หลักฐานสนับสนุนการปิดกั้น RAS นั้นแข็งแกร่งมาก มีกลยุทธ์หลายอย่างที่อาจใช้ในการลดโพแทสเซียมเพื่อเพื่อใช้ยาบล็อก RAS โดยการลดหรือจำกัดโพแทสเซียมในอาหาร การเติมโซเดียมไบคาร์บอเนต ยาขับปัสสาวะ และ/หรือฟลูโดคอร์ติโซน ก่อนดำเนินการตามมาตรการใดๆ เหล่านี้ โดยปกติผู้ป่วยควรปรึกษาหรือส่งต่อบริการเกี่ยวกับไต

  ข้อมูลสำหรับผู้ป่วย

  การควบคุมความดันโลหิตมีความสำคัญอย่างยิ่งในการป้องกันการเสื่อมของไตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังหลายราย และเพื่อป้องกันความเสียหายต่อหัวใจและหลอดเลือด ยาบางชนิดที่ใช้อาจส่งผลต่อการทำงานของไตและอาจจำเป็นต้องมีการตรวจสอบเพิ่มเติม

  

   

• เกี่ยวกับโรคไต
• โรคไต
• โรคไตวายเรื้อรัง
• โรคต่อมลูกหมาก
• ทางเดินปัสสาวะอักเสบ
• นิ่วในไต
• ปัสสาวะรดที่นอน
• อาการโรคไต
• โรคไตจากยา
• การตรวจโปรตีนในปัสสาวะ
• โรค Nephrotic syndrome
• ไตวายเฉียบพลัน