การดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง CKD ระยะ 3

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง CKD ระยะ 3 จะมีอัตรากรองของไต(eGFR 30-59 มล./นาที/1.73 ตร.ม.) มีความบกพร่องในการทำงานของไต ผู้ป่วยเหล่านี้สามารถแบ่งย่อยเพิ่มเติมตาม eGFR ได้สองระยะดังนี้

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง CKD stage 3a: eGFR 45-59 ml/min/1.73m2
ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง CKD stage 3b: eGFR 30-44 ml/min/1.73m2

จำไว้ว่า eGFR เป็นเพียงค่าประมาณของการทำงานของไต และอาจต้องมีการปรับเปลี่ยนโดยขึ้นอยู่กับเชื้อชาติของผู้ป่วย

Creatinine และ eGFR ในแต่ละบุคคลมักจะค่อนข้างคงที่ หากการทำงานของไตเสื่อมลงจำเป็นต้องได้รับการประเมินอย่างรวดเร็ว โปรดทราบว่าคำแนะนำเกี่ยวกับการจัดการ ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง CKD ที่ระบุไว้ด้านล่างใช้ได้กับผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตที่มั่นคงเท่านั้น

การประเมินเบื้องต้นของ ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง CKD ระยะ 3

การประเมินเบื้องต้นของผู้ป่วยเหล่านี้ควรดำเนินการในสถานบริการปฐมภูมิสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ จุดมุ่งหมายหลักของการประเมินเบื้องต้นคือเพื่อระบุบุคคลที่มีความเสี่ยงต่อโรคไตวายเรื้อรัง

หากการเจาะเลือดพบระดับครีเอตินีนในเลือดสูงในครั้งแรก และไม่มีภาวะเร่งด่วนเช่น โพแทสเซียมสูง อาการกระเพาะปัสสาวะอุดตัน ความดันโลหิตสูงขั้นรุนแรง ให้ตรวจซ้ำภายใน 14 วัน หากมีผลตรวจเลือดเก่าและการทำงานคงที่ก็ให้ประเมินหาสาเหตุที่ทำให้ไตเสื่อม

การประเมินทางคลินิก

พิจารณาสิ่งกีดขวางทางเดินปัสสาวะ เช่นท้องด้านล่างคลำกรเพาะปัสาวะที่ท้องน้อย หรือมีอาการปวดเอวเนื่องจากอาจจะมีนิ่วอุดท่อไต ถ้ายังมีอาการดีก็ตรวจที่ปฐมภูมิต่อ หากมีอาการมากก็ส่งผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลตรวจ
การตรวจสอบยา มียาหรือสมุนไพรที่อาจเป็นพิษต่อไตที่จำเป็นต้องเปลี่ยนขนาดยาในผู้ป่วยที่เป็นโรคไตหรือไม่ มียาที่ซื้อเองจากร้าน เช่น NSAIDs
การทดสอบปัสสาวะ:ให้ตรวจว่าปัสสาวะมีเลือด และการหาปริมาณโปรตีนในปัสสาวะโดย ACR หรือ PCR การมีเลือดออกหรือโปรตีนในปัสสาวะอาจบ่งบอกถึงโรคไตวายเฉียบพลัน
ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง CKD อาจเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคที่วินิจฉัยใหม่ เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง มัลติเพิลมัยอีโลมา โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน
มีประวัติครอบครัวเป็นผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง CKD หรือภาวะไตวายหรือไม่? โรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม เช่น ADPKD, Alport's syndrome, reflux nephropathy
การตรวจทางรังษีเพื่อหาหลักฐานว่ามีการอุดกั้นของทางเดินปัสสาวะหรือไม่

การดำเนินของโรคไตเรื้อรังระยะที่3ไปสู่ไตวาย

เราจะประเมินจากผลการตรวจโปรตีนในปัสสาวะและอัตรากรองของไต

ตารางแสดงความสัมพันธ์ของ uACR และภาวะไตเสื่อมกับการดำเนินของโรคไต

	<30 mg/g	30-300mg/g	>300 mg/g
ไตเรื้อรังระยะ1
ไตเรื้อรังระยะ2
ไตเรื้อรังระยะ3a
ไตเรื้อรังระยะ3b
ไตเรื้อรังระยะ4
ไตเรื้อรังระยะ5

สีจะแสดงความเสี่ยงของการเกิดโรคไต

สีเขียว ความเสี่ยงต่ำ(ต้องไม่มีโรคไต)
สีเหลือง ความเสี่ยงปานกลาง
สีส้ม ความเสี่ยงสูง
สีน้ำเงิน เสี่ยงสูงมาก
สีแดง เสี่ยงสูงสุด

การจัดการผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง CKD ระยะ3

การจัดการนี้ใช้กับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง CKD ระยะ 3 ที่การเสื่อมของไตคงที่

ผู้ป่วยบางรายจำเป็นต้องได้รับการตรวจสอบเพิ่มเติมเพื่อหาข้อบ่งชี้ว่าอาจมีความเป็นไปได้ที่ไตจะเสื่อมเป็นไตวายระยะสุดท้าย คือระยะที่ 5 ผู้ป่วยเหล่านี้ควรได้รับการส่งต่อไปยังโรงพยาบาลที่มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญภาวะที่บ่งชี้ว่าไตจะเสื่อมไปสู่ไตวายระยะสุดท้ายได้แก่

ภาวะโปรตีนในปัสสาวะ สำหรับผู้ป่วยที่ไม่เป็นเบาหวานหากมีค่า ACR>70 มก./มิลลิโมล(albumin/creatinin ratio) หรือ PCR>100 มก./มิลลิโมลZprotein/creatinin ratio)
ตรวจพบเลือดออกในไต
การทำงานของไตเสื่อมลงอย่างรวดเร็ว
อายุยังน้อย ควรจะส่งตัวผู้ป่วยพบแพทย์ในโรงพยาบาลที่มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญให้เร็ว
ประวัติครอบครัวเป็นโรคไตวาย
ความดันโลหิตสูงซึ่งควบคุมได้ยาก

ความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิตจะเพิ่มขึ้นอย่างมากจากการม ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง CKD และหรือมีโปรตีนในปัสสาวะ และความเสี่ยงของทั้งสองอย่างนี้เป็นการเสริม ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะ 3 โดยเฉลี่ยมีแนวโน้มที่จะเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจมากกว่าที่ต้องการการบำบัดทดแทนไต (การล้างไตหรือการปลูกถ่าย) ในช่วงชีวิตของพวกเขา ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำในการใช้ชีวิตเพื่อป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมทั้งคำแนะนำสำหรับการออกกำลังกายเป็นประจำ การเลิกบุหรี่ และการรักษาน้ำหนักให้เหมาะสม พิจารณาเสนอให้ผู้ป่วยได้รับยา Atorvastatin 20 มก. สำหรับการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดในระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิ

ผู้ป่วยไตเรื้อรังระยะที่3 ควรทำการตรวจสอบการทำงานของไต โปรตีนในปัสสาวะ และความดันโลหิตเป็นระยะอย่างต่อเนื่อง จุดมุ่งหมายของการติดตามคือเพื่อค้นหาผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง CKD ระยะ 3 ซึ่งจะก้าวหน้าไปสู่ภาวะไตวายระยะสุดท้าย และเพื่อค้นหาภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง CKD

การทำงานของไตควรได้รับการตรวจสอบอย่างน้อยทุกปี สำหรับผู้ป่วยที่มีโปรตีนในปัสสาวะอย่างมีนัยสำคัญ ควรตรวจสอบการทำงานของไตอย่างน้อยปีละสองครั้ง พิจารณาส่งต่อผู้ป่วยไปยังแพทย์ผู้เชี่ยงชาญเมื่อโรคไตที่มีการทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็ว กล่าวคือ GFR ลดลงอย่างต่อเนื่อง 25% หรือมากกว่าและการเปลี่ยนแปลงในหมวด GFR หรือ GFR ลดลงอย่างต่อเนื่อง 15 มล./นาที/1.73 ม.2 หรือมากกว่าภายใน 12 เดือน
เฮโมโกลบิน - ระดับฮีโมโกลบินลดลงเรื่อย ๆ เทียบเท่ากับการทำงานของไตที่เสื่อมลงโลหิตจางมักจะเกิดในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง CKD ระยะ 3b หรือ G4 ควรรักษาหากระดับฮีโมโกลบินใกล้หรือต่ำกว่า 10 ก./ลิตร
โปรตีนในปัสสาวะ –ติดตามระดับโปรตีนในปัสสาวะเป็นระยะด้วย Serial ACR หรือ PCR หาก ACR>70 (หรือ PCR>100) มก./มิลลิโมลต้องคุมความดันโลหิตให้ได้ตามเป้าหมาย และ ACR>70 (หรือ PCR>100) มก./มิลลิโมล หรือ ACR >30 (หรือ PCR >50) ที่มีเลือดออกทางเดินปัสสาวะให้ส่งผู้ป่วยให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญรักษา
ความดันโลหิต – ตั้งเป้าให้ BP <140/90 ในผู้ป่วย ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง CKDที่มีโรคเบาหวาน หรือ ACR>70 มก./มิลลิโมล ตั้งเป้าที่จะรักษา BP<130/80
ความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด – ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการสูบบุหรี่ การออกกำลังกาย และการใช้ชีวิต พิจารณาเสนอ Atorvastatin 20 มก. สำหรับการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดในระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิ
การสร้างภูมิคุ้มกันควรได้วัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่และปอดบวม
การทบทวนยาอย่างสม่ำเสมอเพื่อลดยาที่เป็นพิษต่อไต (โดยเฉพาะ NSAIDs) และให้แน่ใจว่าปริมาณของยาอื่น ๆ เหมาะสมกับการทำงานของไต

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง CKD ระยะ 3

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง CKD ระยะ 3 มีการทำงานของไตบกพร่อง มีผู้ป่วยกลุ่มน้อยที่เป็นโรคไตเรื้อรังระยะ 3 เท่านั้นที่เป็นโรคไตที่ร้ายแรงกว่าได้รวมทั้งโรคหัวใจและหลอดเลือด สิ่งสำคัญคือต้องพยายามระบุว่าผู้ป่วยรายใดสามารถพัฒนาความเสียหายของไตอย่างรุนแรง และพยายามลดโอกาสที่ผู้ป่วยจะเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ

การดูแลปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคไต

อาหารที่ต้องระวังสำหรับผู้ป่วยโรคไตระยะที่3