jrprint

หน้าหลัก | สุขภาพดี | สุภาพสตรี | การแปลผลเลือด | โรคต่างๆ | วัคซีน

adv

จะคุมความดันแค่ไหนถึงจะดี


ความดันโลหิตเป้าหมายคือ <140/90 มม.ปรอท ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีความเสี่ยงต่ำถึงปานกลาง และ ความดันโลหิต<130/80 มม.ปรอท ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ผู้ป่วยเบาหวาน, โรคหลอดเลือดสมอง, โรคหัวใจและหลอดเลือดหรือโรคไต แต่จากการทบทวนหลักฐานต่างๆนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงของแนวทางการรักษาใหม่

  1. เป้าหมายความดันโลหิตตัวบน Systolic blood pressure(SBP)<140 มม.ปรอทสำหรับผู้ที่มีภาวะดังต่อไปนี้
  1. ในผู้ป่วยสูงอายุ แต่อายุน้อยกว่า80 ปี ที่มีความดันโลหิตตัวบน (SBP )มากกว่า 160 มม.ปรอท ให้ลด SBP อยู่ระหว่าง 150-140 มม.ปรอท
  2. ในผู้ป่วยสูงอายุที่แข็งแรง แต่ แต่อายุน้อยกว่า 80 ปี ให้ลด SBPน้อยกว่า 140 มม.ปรอท ขณะที่ผู้ป่วยที่เปราะบางให้ลด SBP เท่าที่ผู้ป่วยจะทนได้
  3. ในผู้ป่วยอายุมากกว่า80 ปี ที่มี SBP มากกว่า 160 มม.ปรอท ให้ลด SBP อยู่ระหว่าง 150-140 มม.ปรอท โดยผู้ป่วยจะต้องมีร่างกายและจิตใจสมบูรณ์
  4. ความดันโลหิตตัวล่าง DBP เป้าหมายน้อยกว่า 80 มม.ปรอท ทุกราย ยกเว้นในผู้ป่วยโรคเบาหวานให้ DBP <85 มม.ปรอท อย่างไรก็ตามควรให้ DBP อยู่ระหว่าง 80-85 มม.ปรอท ซึ่งปลอดภัยและทนได้ดี


แนวทางการรักษา WCH และ MH

White coat hypertension( WCH)หมายถึงภาวะที่วัดความดันโลหิตที่โรงพยาบาลหรือคลินิกสูง แต่เมื่อวัดความดันโลหิตที่บ้านปกติ Masked hypertension (MH)หมายถึงภาวะที่วัดความดันโลหิตที่โรงพยาบาลปกติแต่ความดันโลหิตที่วัดที่บ้านสูง ซึ่งมีแนวทางการดูแลดังนี้

  1. ในผู้ป่วย WCH ที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วยให้ปรับพฤติกรรมเท่านั้น แต่ต้องติดตามอย่างใกล้ชิด
  2. อาจพิจารณาให้ยาลดความดันโลหิตร่วมกับการปรับพฤติกรรมในผู้ป่วย WCH ที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงจากโรคอ้วนลงพุง หรือภาวะที่อวัยวะเสียหายโดยไม่มีอาการ
  3. ควรให้ผู้ป่วย MH ปรับพฤติกรรมร่วมกับการให้ยาลดความดันโลหิต

แนวทางการรักษาความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยสูงอายุ

  1. ผู้ป่วยสูงอายุที่ความดันโลหิตตัวบน SBP มากกว่า 160 มม.ปรอท ให้ลด SBP ลงอยู่ระหว่าง 140-150 มม.ปรอท
  2. ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 80 ปี และมีสุขภาพดี และมี SBP มากกว่า 140 มม.ปรอท ให้ยาลดความดันโลหิตโดยมี เป้าหมายความดันโลหิตตัวบนน้อยกว่า 140 มม.ปรอท หากผู้ป่วยทนยาได้ดี
  3. ในผู้ป่วยอายุมากกว่า 80 ปี ที่มี SBP มากกว่า 160 มม.ปรอท ให้ลด SBP ลงอยู่ระหว่าง 140-150 มม.ปรอท ในผู้ป่วยที่แข็งแรง
  4. สำหรับผู้ป่วยสูงอายุที่รักษายาก การจะใช้ยาลดความดันโลหิตรักษาหรือไม่ ขึ้นกับแพทย์ผู้ดูแล และขึ้นกับการติดตามผลของการรักษาทางคลินิค
  5. ให้คงยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยทนยาได้ดี แม้ผู้ป่วยนั้นจะมีอายุมากกว่า 80 ปี
  6. ยาลดความดันโลหิตทุกชนิดสามารถใช้ในผู้สูงอายุ อย่างไรก็ตามแนะนาให้ใช้ยาขับปัสสาวะ diuretic และ CA ในผู้ป่วย ISH


แนวทางการรักษาความดันโลหิตสูงในสตรี

  1. ไม่แนะนาให้ใช้ selective oestrogen receptor modulators ในการป้องกันปฐมภูมิหรือทุติยภูมิต่อการเกิด CVD อาจพิจารณาใช้ยาดังกล่าวในสตรีอายุไม่มากที่มีอาการอย่างมากของการหมดประจาเดือน
  2. ให้ใช้ยาลดความดันโลหิตในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิตสูง ในระดับรุนแรงความดันโลหิตตัวบน(SBP)มากกว่า 160 มม.ปรอท หรือความดันโลหิตตัวล่าง( DBP)มากกว่า 110 มม.ปรอท
  3. พิจารณาให้ยาลดความดันโลหิตในหญิงตั้งครรภ์ที่มความดันโลหิตมากกว่า 150/95 มม.ปรอท อย่างต่อเนื่อง และในผู้ที่ตั้งครรภ์และอวัยวะเสื่อมโดยไม่มีอาการ และมีความดันโลหิตมากกว่า 140/90 มม.ปรอท
  4. แนะนำให้ใช้ ASA ขนาดต่ำในหญิงที่มีความเสี่ยงในการเกิดครรภ์เป็นพิษ pre-eclampsia และมีความเสี่ยงต่ำในการเกิดเลือดออกในทางเดินอาหารตั้งแต่อายุครรภ์ 12 สัปดาห์จนคลอด
  5. ไม่ควรให้และควรหลีกเลี่ยงการใช้ ยา ACEi และ Angiotensin blocker ในหญิงวัยเจริญพันธุ์
  6. ให้พิจารณาใช้ methyldopa, labetolol และ nifedipine ในหญิงตั้งครรภ์ และใช้ labetolol หรือ nitroprusside ทางหลอดเลือดดาในกรณีฉุกเฉิน


แนวทางการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่เป็นโรคเบาหวาน

  1. ผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานซี่งมีความดันโลหิตตัวบน( SBP)มากกว่า 160 มม.ปรอท ต้องเริ่มยาลดความดันโลหิต ทันที และแนะนำให้เริ่มยาเมื่อ SBP > 140 มม.ปรอท
  2. เป้าหมายความดันโลหิตตัวบนในผู้ป่วยที่เป็น DM ให้น้อยกว่า 140 มม.ปรอท
  3. เป้าหมายความดันโลหิตตัวล่างในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานให้น้อยกว่า 85 มม.ปรอท
  4. ให้พิจารณายากลุ่ม AceI และ Angiotensin blockerRAS blocker ก่อนโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีโปรตีนในปัสสาวะ proteinuria หรือ microalbuminuria (MAU)
  5. การเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตสาหรับผู้ป่วยแต่ละราย ควรพิจารณาโรคหรือภาวะที่เป็นร่วมด้วย
  6. ไม่แนะนาให้ใช้AceI และAngiotensin blockerRAS blocker 2 ชนิดร่วมกัน

แนวทางการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีกลุ่มโรคอ้วนลงพุง

  1. ผู้ป่วยที่เป็นโรคอ้วนลงพุง MetS ทุกรายควรปรับพฤติกรรมโดยเฉพาะอย่างยิ่งการลดน้าหนักและการออกกำลังกาย ซึ่งจะลดทั้งความดันโลหิตและชะลอการเกิดโรคเบาหวาน
  2. ผู้ป่วยโรคอ้วนลงพุง จะเสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวาน ควรใช้ยาลดความดันโลหิตที่เพิ่มความไวต่อ insulin หรืออย่างน้อยไม่ทาให้เลวลง เช่นAceI และ Angiotensin blockerRAS blocker และ CA สาหรับยาปิดกั้นเบต้า (ยกเว้น BB ที่ขยายหลอดเลือดได้) และยาขับปัสสาวะ ควรพิจารณาให้เป็นยาเสริม แนะนาให้เลือกใช้ยาที่ไม่ขับ K
  3. แนะนาให้ยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยอ้วนลงพุงที่มีความดันโลหิตมากกว่า 140/90 มม.ปรอท หลังปรับพฤติกรรมเป็นเวลาพอสมควร และควบคุมใหความดันโลหิตน้อยกว่า 140/90 มม.ปรอท
  4. ไม่แนะนำยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วย MetS ที่มีความดันโลหิตสูงไม่มาก


แนวทางการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคไต

  1. ให้ลดความดันโลหิตตัวบนให้ต่ำกว่า 140 มม.ปรอท
  2. เมื่อพบว่ามีโปรตีนในปัสสาวะให้ลดความดันโลหิตตัวบนให้ต่ำกว่า 130 มม.ปรอท ร่วมกับติดตามการเปลี่ยนแปลงของการทำงานของไต
  3. AceI และ Angiotensin blockerRAS blocker จะลดปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ ได้ดีกว่ายาลดความดันโลหิตอื่นๆ จึงเป็นข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโปรตีนในปัสสาวะ proteinuria
  4. การควบคุมความดันโลหิตให้ถึงเป้าหมาย มักต้องใช้ยาหลายขนานร่วมกัน แนะนาให้ใช้ AceI และ Angiotensin blockerRAS blocker กับยาลดความดันโลหิตชนิดอื่น
  5. แม้การใช้ AceI และ Angiotensin blockerRAS blocker 2 ชนิดร่วมกันจะลดโปรตีนในปัสสาวะ proteinuria ดีขึ้น แต่ไม่แนะนาให้ใช้
  6. ไม่แนะนาให้ใช้ spinololactone ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง เพราะอาจทาให้สมรรถภาพไตเลวลงและเกิด hyperkalemia

แนวทางการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคหลอดเลือดสมอง

  1. ไม่แนะนาให้ลดความดันโลหิตในสัปดาห์แรกหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน แต่อาจพิจารณาให้ในรายที่ ความโลหิตสูงมาก
  2. ควรให้ยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีประวัติโรคหลอดเลือดสมอง, TIA แม้ความดันโลหิตตัวบนจะอยู่ระหว่าง140-159 มม.ปรอท
  3. ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีประวัติโรคหลอดเลือดสมองเป้าหมายความดันโลหิตตัวบนน้อยกว่า 140 มม.ปรอท
  4. ผู้ป่วยสูงอายุที่เป็นความดันโลหิตสูงและเป็นโรคหลอดเลือดสมอง ระดับความดันโลหิตก่อนรักษาอาจจะกำหนดให้สูงกว่าคนอายุน้อย และเป้าหมายก็อาจจะสูงกว่าคนปกติ ที่จะเริ่มให้ยาลดความดันโลหิตและความดันโลหิตเป้าหมายอาจกาหนดให้สูงขึ้น
  5. แนะนาให้ใช้ยาลดความดันโลหิตทุกกลุ่มในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง โดยยาดังกล่าวต้องมีประสิทธิผลดีในการลดความดันโลหิต

แนวทางการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคหัวใจ

  1. ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจให้ลดความดันโลหิตตัวบนให้น้อยกว่า 140 มม.ปรอท
  2. ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่เพิ่งเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายแนะนำให้ใช้ ยาปิดกั้นเบต้า ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจอื่นๆ สามารถใช้ยาลดความดันโลหิตทุกกลุ่ม แต่เพื่อลดอาการเจ็บหน้าอกควรใช้ ยาปิดกั้นเบต้า และ Calcium Antagonist
  3. ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวหรือ LV dysfunction รุนแรง แนะนาให้ใช้ยาขับปัสสาวะ ยาปิดกั้นเบต้า, ACEI , ARB และ/หรือSpironolactone เพื่อลดอัตราตายและการเข้าโรงพยาบาล
  4. ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวและหัวใจยังบีบตัวดีอยู่ ยังไม่มีหลักฐานว่ายากลุ่มใดได้ประโยชน์ ให้ลดความดันโลหิตตัวบนให้น้อยกว่า 140 มม.ปรอท การใช้ยาจะเพื่อลดอาการ เช่นยาขับปัสสาวะ diuretic สาหรับภาวะหัวใจล้มเหลว,ยาปิดกั้นเบต้าสาหรับผู้ป่วยที่หัวใจเต้นเร็ว
  5. ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดหรือเป็นกลับมาใหม่ของหัวใจเต้นสั่นพริ้ว AF ให้พิจารณาใช้ ACEI, ARB
  6. ผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจหนา LVH ทุกรายควรได้รับยาลดความดันโลหิต
  7. ในผู้ป่วยที่มี กล้ามเนื้อหัวใจหนาLVH ยาบางกลุ่ม เช่น ACEI, ARB และCalcium Antagonist อาจทาให้หัวใจเล็กลงได้ดีกว่ายากลุ่มอื่น

แนวทางการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคหลอดเลือดแดงแข็ง atherosclerosis, arteriesclerosis และ หลอดเลือดแดงที่ขาตีบ peripheral artery disease (PAD)

  1. ในรายที่พบหลอดเลือดแดงที่คอตีบ carotid atherosclerosis ควรให้ Calcium Antagonist และ ACEI มากกว่ายาขับปัสสาวะ diuretic และ ยาปิดกั้นเบต้า
  2. ผู้ป่วยทุกรายที่มี PWV > 10 ม./วินาที ควรให้ยาลดความดันโลหิต ควบคุมให้ความดันโลหิตให้ต่ำกว่า 140/90 มม.ปรอท
  3. ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดแดงที่ขาตีบ ควรให้ยาลดความดันโลหิตควบคุมให้ความดันโลหิตต่ำกว่า 140/90 มม.ปรอท เพราะผู้ป่วยเหล่านี้เสี่ยงต่อการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด, โรคหลอดเลือดสมอง, ภาวะหัวใจล้มเหลวและการตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือด
  4. ผู้ป่วยที่มี PAD สามารถใช้ ยาปิดกั้นเบต้าในการรักษาและติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด

แนวทางการรักษาผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา โรคความดันที่ดื้อยา

โรคความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อยาหมายถึงความดันโลหิตสูงที่รักษาด้วยยาลดความดันโลหิต 3 ชนิดขึ้นไป(มียาขับปัสสาวะอยู่ด้วย)แล้วยังไม่สามารถคุมความดันโลหิตได้

  1. ผู้ป่วยที่ดื้อต่อการรักษา แพทย์ควรตรวจสอบว่ายาใดที่มีประสิทธิผลไม่ดีและหยุดยานั้น
  2. ควรใช้ spironolactone หรือ, amiloride และ doxazosin หากไม่มีข้อห้ามใช้
  3. ในรายที่ดื้อต่อการรักษาให้พิจารณาการทำ renal denervation (RDN) และ baroreceptor stimulations (BRS)
  4. แนะนาให้ทา RDN และ BRS โดยผู้เชี่ยวชาญในสถาบันการศึกษาเท่านั้น และติดตามอย่างใกล้ชิดจนกว่าจะมีหลักฐานว่าได้ผลดีในระยะยาวและปลอดภัย
  5. ให้ทา RDN และ BRS ในรายที่ดื้อต่อการรักษาจริงเท่านั้น ซึ่งมี SBP > 160 มม.ปรอท หรือ DBP > 110 มม.ปรอท และในรายที่ยืนยันว่า BP สูงโดย ABPM

การรักษาปัจจัยเสี่ยงในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง

ปัจจัยเสี่ยงหมายถึงโรคหรือภาวะที่พบร่วมกับความดันโลหิตสูงแล้ว จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด

  1. ให้ใช้ยาลดไขมัน statin ในผู้ที่มีความเสี่ยงในการเกิดหัวใจและหลอดเลือด ระดับปานกลางถึงสูง โดยมีเป้าหมายให้ไขมัน LDL-C น้อยกว่า 115 มก./ดล.
  2. แนะนาให้ใช้ statin ในผู้ป่วยที่มีหล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด โดยให้ LDL-Cน้อยกว่า 70 มก./ดล.
  3. ให้ใช้ยาต้านเกล็ดเลือด เช่น ASA ขนาดต่าในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและโรคหลอดเลือดมาก่อน
  4. ให้ ASA ในผู้ป่วยที่มีไตเสื่อมหรือความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดสูง ซึ่งต้องควบคุมความดันโลหิตได้ดีแล้ว
  5. ไม่ให้ ASA ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดต่ำถึงปานกลาง
  6. ในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานควรให้ยาควบคุมให้น้ำตาลเฉลี่ย HbA1c น้อยกว่า ร้อยละ 7.0
  7. ในผู้ป่วยสูงอายุที่มีประวัติโรคเบาหวานยาวนานและรักษายาก หรือมีภาวะอื่นร่วมด้วยมาก ควรควบคุมให้ HbA1c อยู่ระหว่าง ร้อยละ 7.5-8.0 ก็พอ

 

การรักษาความดันโลหิต